试谈机械通气患者镇静治疗的观察和护理

icu的危重病人多合并呼吸衰竭或存在潜在危险。在治疗过程中除积极治疗原发病和去除诱因外，机械通气为重要的临床救治手段。临床上对必须行机械通气且难以耐受气管插管而烦躁不安，以及自主呼吸与呼吸机相对抗而致缺氧等改变的患者，通常采用镇静和镇痛剂进行治疗。咪唑安定由于代谢快，在体内储积少，具有较好的可操作性，而为临床广泛应用。但是在镇静镇痛治疗的过程中，必须严密监测患者病情变化，加强护理,防止意外和各种并发症的发生。本人收集25例人工气道机械通气行镇静治疗患者的资料进行回顾性分析，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料　2009年1～12月在我科ricu住院并实施机械通气的患者25例,其中男16例,女9例,年龄21～78岁。重症哮喘合并多器官功能衰竭4例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭19例，重症肺炎合并成人呼吸窘迫综合征(ards)2例，全部经口气管插管实施机械通气。插管时间最长10d,最短3d。
1.2治疗方法　积极治疗原发病，建立人工气道进行机械通气,静注咪达唑仑0.1～0.2mg/kg镇静诱导，起效后用微量注射泵持续静脉注射咪达唑仑，后根据ramsay评分监测镇静水平调节剂量使患者处于ramsay评分3～5分。Www.lw881.com对病情好转的需停机械通气治疗的，逐渐递减剂量至停药。
1.3结果本组25例中顺利适应呼吸机，停药后顺利撤机拔管好转16例；改为气管切开继续使用呼吸机的4例；死亡1例；因经济困难自动出院4例。
2护理
2.1密切观察病情变化：患者经镇静后,机体对各种反应迟钝,同时对循环呼吸胃肠道功能产生一定的抑制作用,有些症状和阳性体征易被掩盖,如休克前的血压下降,颅内压升高时的恶心呕吐等,这时应严密监测病情变化,持续动态监测心率、血压、呼吸、sao2等指标变化,尤其特别注意观察患者的意识状态。
2.2镇静水平的监护
2.2.1镇静水平的观察:镇静效果的评估采用rangay氏分级标准分为6级[1]。镇静的深度维持在ⅲ～v级，使患者有一定程度的睡眠，但易被唤醒。监护时每30～60分钟评估1次，并进行药物剂量的相应调整。经常呼唤患者，尽可能保持患者和医护人员之间的思想沟通。需连续数日进行镇静处理的患者，每24小时应减浅镇静水平，并经常呼唤患者，至患者正确应答。
2.2.2　积极处理低血压:目前常用的镇静镇痛药物，对心血管系统有一定的抑制作用，常见的并发症是低血压。所以，在使用初期应密切观察患者的心率、血压变化，每5～10分钟测量1次。本组发生低血压18例，排除其他原因后予羟乙基淀粉静滴，并逐步减少药物剂量后好转11例；静滴羟乙基淀粉效果不佳加用多巴胺微泵维持后好转7例。
2.3　做好基础护理　机械通气患者长期卧床，应用镇静镇痛药物治疗后睡眠多，翻身少，活动受限，因此应加强患者的基础护理。应保持床单位的清洁、平整、干燥；每2h翻身一次。保持口腔清洁，每日口腔护理2次，防止口腔分泌物或呕吐物引起窒息及吸入性肺炎。
2.4加强人工气道护理
2.4.1人工气道湿化：调节呼吸机恒温装置,使吸入气体温度保持在32～35℃，注意湿化效果。

2.4.2适时有效吸痰：镇静治疗能不同程度地松弛咽喉部肌肉和贲门括约肌，可发生口腔分泌物误吸和胃液反流，应随时清除套管内、气管内及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。吸痰时必须严格执行无菌操作，口腔吸痰管和套管内吸痰管分开使用。每次吸引前应充分给氧，吸痰管在气管内一次停留的时间不宜超过15s。吸痰时边向外退,边旋转吸痰管,以增加吸痰面。吸痰动作应轻巧，勿过度刺激气管，以免引起剧烈咳嗽或反射性心律失常。同时予声门下潴留物持续吸引，以预防或延缓呼吸机相关肺炎的发生。
2.4.3保证呼吸机正常运转　注意患者呼吸频率、呼吸幅度变化，人机的协调性。并注意观察用药后病人呼吸动力学方面的变化：如气道峰压、平均气道压、吸气、呼气阻力是否改善等。如呼吸机出现报警,应及时查明原因,及时处理。
2.5并发症的护理
机械通气患者长期卧床，应用镇静镇痛药物治疗后长时间处于固定体位，肢体位置如未被注意,很容易造成尺神经及腓总神经损伤或压疮的发生[1]。因此,患者的体位活动非常重要，予患者气垫床，并确保充气良好。且每2小时帮患者翻身局部按摩，同时每天2次对患者双下肢用气压治疗仪进行气压治疗，以促进末梢血液循环，预防下肢静脉血栓的形成。
2.6心理护理
气管插管后无法与患者进行语言交流，可采取各种手势或用书写等非语言形式给予患者安慰和鼓励，尽量满足患者的需求。
3　小结
对机械通气的患者进行镇静镇痛治疗，已经成为重症监护中的重要内容。镇静镇痛剂的应用不但可以增加患者的舒适度，还可以通过协同作用减少镇静剂的用量[2]。适当的镇静镇痛治疗可以①增强气管插管的舒适程度和机械通气的安全感使患者舒适地度过气管插管不耐受期；②避免人机对抗，降低气压伤等并发症的几率，改善通气；③减少患者的运动，降低了氧耗和能量消耗。但是由于患者对镇静药物反应个体差异较大，只能根据给药后患者的反应判断镇静水平和效果。而且使用镇静镇痛治疗后，患者的各种反应也相应减弱，极易发生各种并发症和意外，因此必须加强针对性的护理。
参考文献
[1]王丽华,崔素文.危重病护理学[m].北京:人民军医出版社,1993.2842286.
[2]董庆龙.机械通气期间镇痛2镇静的新概念[j].国外医学麻醉与复苏分册,1996,17(4):55.