老年人腹膜透析置管术后观察及护理对策

【摘要】目的探讨老年人行腹膜透析置管术后的常见并发症及护理对策。方法回顾性分析我科2005年1月至2009年6月48例行腹膜透析置管术的老年尿毒症患者（老年组）围手术期情况，并与同期224例中青年尿毒症患者（中青年组）相比较。结果老年组患者术前合并症较多，其中高血压、糖尿病、心律失常、慢性阻塞性肺气肿等慢性病的比例远高于中青年组（p<0.05）；同时，比较两组术后发生切口疼痛、切口渗血、腹胀便秘、腹透管移位及管口渗漏发生率，老年组显著高于同期手术的中青年组（p<0.05）。结论对行腹膜透析置管术的老年患者，术前应加强心理及饮食护理，严格术前准备，术后注意生命体征的观察，做好切口及透析管的护理，则有助于减少术后并发症，促进患者早日康复。
【关键词】老年人腹膜透析置管术护理
腹膜透析是治疗慢性肾功能衰竭的长期一线肾替代疗法，具有透析效率高,适用范围广,生活质量高,治疗费用低的优点，但常规需要行腹膜透析置管术。我科自2005年开始实施腹膜透析置管术，共收治慢性肾功能衰竭（尿毒症）患者272例，其中老年人(>65岁)48例，现将其术后观察及护理体会总结如下。
1临床资料
1.1一般资料2005年1月至2009年6月,我科慢性肾功能衰竭（尿毒症）患者实施腹膜透析置管术共272例。老年患者（老年组）48例，年龄65～83岁，平均年龄72.5±4.1岁，其中合并有高血压者48例，糖尿病者10例，痛风者8例，慢性阻塞性肺气肿（copd）者6例，心律失常者8例。同期中青年患者224例设为对照组。
1.2术后一般处理及观察术后常规使用1.5%的腹膜透析液冲洗透析管1～3天，视情况1～2次/日，1周后予以正规腹膜透析治疗。观察患者术后早期切口渗血、腹胀便秘、腹透管移位及管口渗漏发生情况，并采用视觉模拟评分法（vas）评价术后切口疼痛程度：0为无痛，10为剧痛，<3为满意，3～5为基本满意，>5为不满意。
1.3统计学处理两组均数以x-±s表示。应用sas8.1统计软件进行统计学处理，均数间比较使用t检验，率比较采用x2检验或fish确切概率法，p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术前一般资料比较老年尿毒症患者术前合并症较多，其中高血压、糖尿病、心律失常、慢性阻塞性肺气肿等慢性病的比例远高于中青年组，差异有统计学意义（p<0.05）。
2.2术后情况比较老年患者术后发生切口疼痛、切口渗血、腹胀便秘、腹透管移位及管口渗漏发生率显著高于同期手术的中青年尿毒症患者，差异有统计学意义（p<0.05）。
3护理
3.1心理护理老年尿毒症患者由于长期受疾病折磨和经济上的压力，且腹膜透析知识匮乏,易产生悲观、烦躁、恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪,皆不利于腹膜透析的治疗及管理，也阻碍疾病的康复[1]。因此，围手术期的心理护理在此类患者的治疗中显得尤为重要。护士应热情、主动、耐心地与患者沟通并取得患者的充分信任,建立起良好的护患关系。
通过病友间相互交流、板报、图解宣传等方式帮助病人认识疾病的性质和了解腹膜透析的相关知识,以减轻病人不良心理反应，缓解心理压力，转而树立起战胜疾病的信心，积极地配合住院治疗，获得最佳的治疗效果。
3.2饮食护理研究发现，腹膜透析患者中发生营养不良的年龄普遍大于营养较好者,尤其重度营养不良均发生于年龄>60岁的患者。营养状态将直接影响术后并发症的发生率及患者的存活时间[2]。因此，老年患者的饮食营养支持非常重要，应给予富含必需氨基酸的优质动物蛋白如鲜奶、鱼、瘦肉、鸡蛋等，以补充腹膜透析过程中的蛋白质丢失，必要时适当补液支持。除此之外，老年患者术后常合并腹胀、便秘，本组为37.50%，明显高于中青年组。腹胀、便秘等胃肠功能紊乱一方面可增加腹壁张力，影响切口愈合，加剧早期切口疼痛；另一方面也使腹膜透析管的移位率增加，影响腹膜透析的效果。因此，老年患者的饮食中应注意多补充富含维生素c和b的食物,多吃含有纤维素的食物,如全麦面包、糙米、麦片,以减少术后腹胀便秘的发生。

3.3术前准备所有行腹膜透析置管术的患者术前12h应禁食,4h禁水，术前1d不进产气食物，手术当日晨行清洁灌肠及导尿。同时应向患者讲解手术前各项准备的目的,安慰患者,使其了解腹膜透析置管术的过程及预后。腹膜透析置管术通常采用脐旁手术切口，并进入腹腔操作，手术野消毒不严格，易导致术后腹膜炎。腹膜炎是腹膜透析置管术的严重并发症，是导致患者退出腹膜透析治疗的重要原因之一。因此，对手术野的清洁备皮应特别注重脐部的清洁与消毒。
3.4术后常规护理本组资料显示，老年慢性肾功能衰竭患者除原发疾病外，术前常合并有痛风病，且高血压、糖尿病、心律失常、慢性阻塞性肺气肿等慢性病的比例远高于中青年组（p<0.01）。而麻醉手术过程、麻醉药物作用、腹部手术的牵拉应激刺激及术后疼痛常可诱发或加重原有的疾病。因此，术后应常规加强心电监护，严密观察生命体征变化。持续吸氧并加强呼吸道的护理，防止肺部感染的发生；及时控制血压，稳定心律。同时，鉴于老年患者对术后切口疼痛的耐受性较中青年患者差，易引起生命体征不稳，影响术后的医疗及护理配合，对疼痛的观察及处理也不容忽视。护士应仔细观察并询问患者对术后腹部切口疼痛的反应，一旦vas评分>5分应及时汇报医生采取必要措施以减轻疼痛。满意的镇痛处理往往有助于患者术后的恢复,并减少术后心脑血管及肺部急症的诱发。
3.5切口及透析管护理老年患者由于腹壁松弛，凝血功能减退，术后切口渗血或管口渗漏的比例较高。本组老年患者术后切口渗血率为16.67%，管口渗漏率为50.00%，皆显著高于中青年组（p<0.01）。因此，术后应常规予以无菌包扎切口，确实固定和标记导管，防止导管意外脱出。48h内应密切观察切口及置管局部有无渗血、渗液，如有渗血、渗液应及早处理、更换敷料，以保持手术切口及管口周围皮肤的清洁干燥；同时，每次透析前应对透析管口、管壁及隧道口周围进行消毒护理。更换敷料、消毒护理时应严格执行无菌操作,洗手、戴口罩和消毒手套，以预防切口及管道逆行感染。此外，老年患者腹壁松弛，腹腔容量大，术后活动减少、喜平卧位，易发生透析管漂移。本文观察显示，老年患者术后透析管漂移率高达41.67%，显著高于中青年患者的3.57%（p<0.01）。透析管漂移常导致透析液引流不畅，加之老年人体弱无力翻身，常造成透析不充分，影响腹膜透析治疗效果。因此，老年人腹膜透析术后需采取必要的体位护理及加强透析冲管治疗。透析冲管时应观察并记录引流液颜色、引流速度及引流量。若出现血性引流液，则应加强冲管，直至引流液颜色澄清；若出现引流不畅，可嘱患者不断变换体位或帮助下床活动，直至引流通畅。若仍然无效时，应进一步查明原因，及时更换透析管或改血液透析治疗。
4小结
随着社会人口老龄化、透析适应症的放宽,以及与增龄相关的慢性肾衰发病率增加,使老年患者对透析等肾替代治疗的需要不断增加。腹膜透析是一种最接近生理状态的治疗方法,透析过程中内环境及心血管的稳定性好,残存肾功能维持时间长，且操作方便，特别适合于老年人。然而，老年患者固有的生理及病理特点，使其腹膜透析置管术的围手术期特点有别于年轻患者。因此，对老年患者腹膜透析置管术的围手术期护理应针对其特点，强调心理、饮食护理，严格术前准备，重视术后注意生命体征的观察、处理，并重点做好切口及透析管的护理，则有助于减少术后并发症，促进患者早日康复。
参考文献
[1]高阳,苏小茵,张俊娥.腹膜透析患者心理状况调查[j].现代临床护理，2004,6(3):8-10.
[2]韩庆烽,董捷,范敏华等.老年腹膜透析患者的临床特征[j].中华老年医学杂志,2004,23(8):574-575.