女性压力性尿失禁行为治疗的循证研究进展

【关键词】 压力性尿失禁；行为治疗；循证研究

压力性尿失禁从症状上定义是指腹压增加导致尿液不自主流出的症状，从尿动力学测定角度看, 是指在缺乏逼尿肌收缩的情况下增加腹压所产生的非随意漏尿，更抽象地说, 它是指在静态时膀胱出口的闭合机制处于代偿状态,而在应力下则变为失代偿状态［1］。压力性尿失禁症状严重与否都不直接危及生命，但影响患者的生活质量，随着人类寿命的延长和对生活质量要求的提高, 压力性尿失禁日益受到妇产科医生的重视。一般情况下,病情严重者可直接采取手术治疗,轻、中度的压力性尿失禁以非手术治疗为主, 包括行为治疗和药物治疗。行为治疗包括盆底肌肉锻炼、膀胱训练、电刺激和注射疗法等，相关循证医学证据对临床实践有重要指导意义。

1 女性压力性尿失禁的发病情况

国际上女性压力性尿失禁的流行病学和患病率问卷调查显示, 欧洲患病率大约为43%,北欧大约为24%,亚洲为18%［2］。由于受社会、心理及经济文化等因素的影响,实际患病率高于临床调查。我国吉林、河北、福建等省报道其患病率为18.4%～55.1%不等［3］。门诊工作中接触到的患者从有症状到就诊都有多年甚至数十年的病史，就诊时病情已经到了必须治疗的程度,那些已有症状尚未就诊的患者仍有很多。近年研究发现，除常见的分娩损伤、腹内压增高和衰老外，遗传和医源性因素也是重要的高危因素［4］。盆底结缔组织中胶原蛋白降解增多、合成减少将减弱盆底结缔组织及尿道周围组织的支持力，使盆底结构松弛，不能充分挤压尿道导致失禁［5］。

2 盆底肌训练

盆底肌训练又称kegel exercise,于1948 年首次由美国妇科医生arnold kegel 描述,以锻炼耻骨尾骨肌为主 ,是一种主动盆底复健的方法［5］，患者通过自主的、反复的盆底肌肉群收缩和舒张,增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌张力，增加尿道阻力，恢复松弛的盆底肌,达到预防和治疗女性尿失禁和生殖器官脱垂的目的，因损伤最小、风险最低而作为轻、中度女性尿失禁初次治疗的首选方案，在60年的临床实践中,被证实是一种简单、易行、无痛苦和有效的方法［6］。最近的一项系统评价纳入3项对照研究［7］，结果发现：盆底肌肉训练可以显著改善患者生活质量，同时配合膀胱训练患者症状缓解更明显（rr 1.18，95%ci 1.01 ～1.39），生活质量提高更明显（wmd-47.20，95%ci-87.3～-7.37）,但是这种变化在3个月以后不再明显。对大量门诊轻、中度压力性尿失禁患者可推荐采用盆底肌肉训练，有条件者配合进行膀胱训练3个月。

3 膀胱训练

膀胱训练又称行为治疗、习惯锻炼、膀胱再教育，是指导患者记录每周饮水和排尿情况,填写膀胱功能训练表,并参照上周的排尿记录预定本周的排尿时间(即排尿时间的间隔,具体是以设计闹钟定时控制排尿的方法)［8］，有意识地延长排尿间隔,使患者学会通过抑制尿急而延长两次排尿之间的时间以望重新恢复排尿节律，最后达到每2 ～3 h排尿一次。这通常需要数个月的时间，并且需要得到患者心理和身体上的配合才能起效。近期系统评价纳入3项随机对照试验［7］，共172例压力性尿失禁患者，比较了膀胱训练组和非膀胱训练组的差异，效应点估计值证明膀胱训练组优于非膀胱训练组，2项研究比较了膀胱训练和使用药物奥昔布宁的差异。结果显示进行膀胱训练或服用药物6个月以后，膀胱训练组自我感觉治愈率升高（rr 1.69，95%ci 1.21～2.34），生活质量明显改善（wmd 9.00, 95%ci 1.64～6.36），另外1项随机对照试验比较了膀胱训练和使用药物丙米嗪联合黄酮哌酯，膀胱训练组症状改善率亦高于药物组（rr 1.50，95% ci 1.02～2.21）。这些证据显示膀胱训练对治疗压力性尿失禁有效，药物治疗不应作为首选，这样避免了医疗资源浪费，降低医疗成本，又能减轻患者的经济负担。

4 注射治疗

注射治疗是将化学制剂注射到后尿道或膀胱内口周围粘膜下及肌肉中，使尿道腔变窄、拉长和缩小，从而相对提高尿道阻力，促进尿道闭合，以有效控制尿流，注射制剂主要包括胶原、聚四氟乙烯、硅酮微颗粒、硅酮大颗粒、自体同源的脂肪、热解碳等。关于注射治疗最新系统评价［9］纳入12例研究共1 318名妇女参与，1项由68名妇女参与的随机对照试验比较了利用自体同源脂肪和安慰剂注射的疗效，但试验因安全性问题提前终止，通过已得到的数据分析，两组之间主观、客观指标均无明显差异；2项随机对照试验比较注射治疗和外科手术治疗，结果显示手术组优于注射组；1项研究发现尿道周围填充和经尿道填充，尿道周围填充的早期并发症更多；8项试验比较了使用不同填充物的疗效，研究结果均有很宽的可信区间；故该系统评价认为注射治疗对女性压力性尿失禁实践意义不大。这几项具有循证医学证据的研究结果与以往认识［10，11］相左,是与注射治疗的用法、途径、剂量有关还是注射治疗对压力性尿失禁无作用,需进行进一步的相关研究。

5 电刺激

膀胱的功能活动受神经源性及肌源性双重调节, 盆底肌肉经电刺激后能活化会阴神经，使骨盆肌肉被动收缩,强化骨盆底肌群［12］，并激活抑制性神经纤维或激发释放最多的抑制性递质,改善尿失禁患者的排尿症状,增大患者膀胱的初感容量及膀胱最大容量。有文献报道电刺激对治疗盆底器官脱垂有效［13，14］，但目前尚无临床大样本随机对照试验报道，有待更多证据证实电刺激的效果。

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13 张军卫 ,靳风烁,李黔生,等.成年女性尿失禁电刺激治疗的疗效［j］.第三军医大学学报，2004，26：793797.

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