双侧股骨头缺血性坏死围手术期护理及康复指导

【关键词】 股骨头坏死；手术期间；康复护理

引起股骨头缺血性坏死的病因很多，但主要分为创伤性和非创伤性骨坏死，前者主要因为创伤导致股骨头血供严重破坏，后者主要因为血管栓塞，骨内压增高，微循环破坏而导致骨坏死，其中以激素性股骨头缺血性坏死较具代表性，各个年龄段均可发病，发病率为15%～40%［1］。而人工关节置换术是采用人工材料制成的假体取代被疾病或肿瘤破坏的关节，解决疼痛、畸形和功能障碍，以重建一个接近正常功能的关节，并恢复和改善患者关节的运动功能［2，3］。我院自2003年5月～2007年3月共对13例双侧股骨头缺血性坏死患者成功实施双侧人工髋关节置换术，较单侧增加了关节置换手术的难度，同时对护理工作也提出了更高的要求，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组13例患者，男性11例，女性2例，年龄25～62岁，平均41岁，经医生检查，均为双侧股骨头缺血性坏死，关节间隙狭窄、增生，8例髋关节严重脱位。手术距发病时间15～56个月。本组患者均采用连续硬膜外麻醉，实施双侧人工髋关节置换术，平均住院天数14.6 d，均获得1年以上随访，效果满意，按吴之康介绍的功能评定法［4］进行术后评估，优良12例，优良率为92.3%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 良好的情绪，积极向上的心理，能够很好的提高股骨头坏死的治疗效果，对疾病的康复是非常必要的。而股骨头坏死是一种慢性疾病，由于其病程长、治疗效果缓慢。本组患者大都为壮年且丧失工作能力，经济负担重，对手术期望值高，心存恐惧，容易产生沉重的心理负担，常影响治疗效果，甚至引起病情恶化。故给予及时的心理护理是非常重要的。根据患者心理的具体情况，评估影响患者情绪的问题，因人而异的进行心理疏导，加强语言的交流与沟通，使患者对疾病和治疗有初步的认识，消除心理阴影，争取患者的积极配合，树立战胜疾病的信心。

2.1.2 术前评估和准备 除做好常规术前准备外,我们重点对医生拟采取的手术、麻醉方式等进行了事先评估,制定周密的护理方案。积极治疗并发症,指导患者进高蛋白、高维生素饮食,提高手术耐受力。并根据该手术特点,术前3 d训练患者在床上大、小便,术前1周指导患者进行上肢、臀大肌、股四头肌、腓肠肌的收缩训练活动。局部感染或全身感染是人工关节置换手术的绝对禁忌证，术前避免作患侧肌内注射，避免可能产生的感染灶；要严格备皮，观察关节周围皮肤，如有无皮肤破损、虫咬、搔痕等。术前遵医嘱使用预防性抗生素治疗。做好血型交配和备血工作。

2.2 术中护理

双侧人工关节置换术相比单侧而言，手术技术复杂，难度高，创伤大，手术时间延长，必然导致创面暴露面积增大，污染机率增加，失血量增多。因此，医护配合尤为重要，要求选派有丰富临床经验、熟悉置换手术步骤及要领的护士与医生紧密配合，严格无菌操作，步调一致地完成。并密切监测生命体征变化，保持脉搏、呼吸、血压的稳定，使患者平稳地度过手术期。

2.3 术后护理

2.3.1 体位管理 患者术毕回病房，取仰卧位，双下肢保持外展中立位：即髋关节外展10～20度，屈曲10～15度中立位，踝两侧置沙袋扶持制动，两腿之间放置一软枕，足尖向上，以防假体脱出，忌内收、内旋、屈曲、盘腿；必要时穿丁字鞋或皮牵引制动。

2.3.2 切口及负压引流管护理 保持敷料清洁干燥，有渗血、渗液时及时更换，严格无菌操作。保持负压引流管通畅，防止堵塞及逆行感染，注意观察引流液量及颜色，做好记录，如超过150 ml/h及时通知医生处理，观察引流量48～72 h（一般引流量小于50 ml/d）即可拔除引流管。

2.3.3 并发症护理 因手术创伤应激、抵抗力下降，加之卧床时间长，易导致多种并发症，如切口感染、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓形成（dvt）、褥疮等。预防除按医嘱应用抗生素外，还应强调以下几点。(1) 术后感染是人工髋关节置换术的严重并发症。除做好基础护理，保持口腔、皮肤、会阴清洁，预防三大并发症发生（泌尿系感染、坠积性肺炎、褥疮）外，还需做到定时更换床单被褥、无菌引流袋，保持病房空气清新流通、按时紫外线消毒，输液严格无菌操作等。（2）根据dvt的发生机制，目前临床主要的预防办法是使用抗凝药物、减少对静脉内膜的损伤和促进下肢静脉血流［5］。其中促进下肢静脉血流是可以通过护理工作进行干预的，因此，采取一定的护理措施促进下肢静脉血流来预防dvt具有重要的临床意义。

2.3.4 术后肢体康复锻炼 护士要加强与患者的交流和沟通，指导鼓励患者正确地进行下肢功能主动及被动锻炼，嘱患者术后第1天开始进行患肢股四头肌静止性等长收缩，踝关节背伸跖屈及伸屈足趾，绷紧腿部肌肉10 s放松，避免患髋内收、外旋。术后1周，若体温正常，切口无渗血，无发红、发热，即指导患者进行髋关节功能练习［6］，嘱患者拉住床尾皮带，作引体向上锻炼，上、下午各5～10 min，幅度渐增。每日深呼吸、叩背、等张、等长锻炼，上、下午，睡前各10～30 min，运动量由小到大，时间由短到长，床上活动也要在患肢外展中立状态下进行，禁止患肢过度内旋，屈髋<90度，防髋关节脱位。术后2～3周下床扶助步器行走。在锻炼中，患者常因伤口疼痛而不愿主动合作，因此，护士要做好耐心地说服解释工作，要使每个患者都明白，加强康复期的功能锻炼，是手术成功的一个重要环节，它既可以防止肢体肌肉失用性萎缩，关节僵硬，并能防止dvt。本组病例在护理指导下正确掌握了动作要领，通过早期功能锻炼，患肢血运良好，没有明显肿胀，术后1周均能在床上进行伸屈膝和踝关节活动，均在术后2～3周出院。

2.4 出院指导

定期复查，嘱患者坚持正确的功能锻炼，循序渐进地增加活动量、活动时间、活动范围，禁止参加剧烈的体育运动，防止关节肿胀，疼痛，髋臼破损，假体松动，关节脱位。一定要保证髋部的正确位置，要求患者3个月内做到双腿不交叉、不内收，侧卧时两腿之间放置枕头，不屈身向前，髋关节屈曲不宜超过45度以上。站立位时行患髋外展、后伸锻炼，加强臀部肌力，增加髋关节的稳定性。术后3个月可从事日常家务劳动，但避免干重活，同时注意控制体重。出现髋关节任何异常情况，均应及时去医院复查或与医生联系。

【参考文献】
1 杨操，许伟华.创伤性股骨头坏死，激素性股骨头坏死［m］//杨述华.骨坏死学.北京：人民军医出版社，2002.129151.

2 吕厚山.认真总结经验教训积极推动人工关节外科的发展［j］.中华骨科杂志，1996，16（5）：267.

3 韩翠平,马云霞,吴莹，等.老年全髋关节置换术后的康复护理体会［j］.长治医学院学报,2008,22(4)：300301.

4 吴之康.关于髋关节人工置换术疗效评定［j］.中华外科杂志，1982，20：250.

5 段志泉，张强.实用血管外科［m］.沈阳：辽宁科学出版社，1999.546548.

6 华蕾，宋艳霞，孙燕.34例人工全髋置换患者的康复护理［j］.中华护理杂志，2001，36（8）：599600.