高度近视伴黄斑牵引30例光学相干扫描图像分析

【关键词】 高度近视 ;黄斑;牵引;光学相干断层扫描

【摘要】 目的： 观察具有黄斑牵引的高度近视患者的光学相干扫描(optical coherence tomography ，oct)图像特征及临床意义。 方法： 回顾性分析30例经oct、b超确诊具有黄斑前膜和黄斑牵引综合征的高度近视患者的黄斑部oct图像特征。 结果： 30例患者31只眼大致可分为5种特征：单纯性黄斑部正增厚10例，视网膜劈裂5例，黄斑裂孔4例，黄斑囊样水肿7例，视网膜脱离5例。 结论： 高度近视患者具有黄斑前膜或黄斑牵引的特征主要是黄斑前膜或玻璃体反射带牵拉视网膜，oct能更好地观察其病理改变，为临床诊断治疗提供依据。

【关键词】 高度近视 ;黄斑;牵引;光学相干断层扫描

　[abstract] objective: to observe the characteristics of image of optical coherence tomography(oct) performed on high myopia with macular traction and its clinical significance methods: the clinical data of 30 patients with macular tractionrelated macular damage dignosed by oct, bscan ultrasonography were retrospectively analyzed. the features of images of oct with macular tractionrelated macular damage were observed. results: five types were found in the images of oct in the patients with macular traction. in the 30 patients simple macular foveal thickness was found in 10, retinoschisis was found in 5, macular hole was found in 4,cystoid macular edema was found in 7,retinal detachment in 5. conclusion: oct is apotentiai tool for detecting and monitory high myopia with macular traction.

　　[key words] high myopia; macular lutea; traction; optical coherence tomography

　　高度近视是一组因视网膜脉络膜退行性改变所导致患者严重视功能下降的眼科常见病，其常见的病理改变有漆裂纹、局限性视网膜下出血、脉络膜新生血管形成、fuchs斑、色素上皮萎缩和脉络膜萎缩形成后巩膜突等[1]。除了以上原因，视网膜前膜和玻璃体不完全脱离对黄斑的牵引加上高度近视眼特殊的眼球解剖特点，导致高度近视眼黄斑部不同的病理改变，这种病理改变称为近视性黄斑牵引病变(myopic traction maculopathy , mtm)[2]。通过裂隙灯、前置镜，接触镜及b超虽可以诊断以上病变，但这些检查缺乏准确性。

　　光学相干扫描(oct)是一种用光对视网膜结构进行扫描的新型、非接触性活体影像检查技术，采用光反射进行测量，其轴向分辨率可达到10 μm，可以清晰地显示视网膜精细结构，对诊断黄斑病尤为重要，可以精确地分辨玻璃体与视网膜的关系。我们通过oct对高度近视患者30例，共31眼进行检查，旨在探讨其oct图像特征，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对 象

　　2007年12月至2009年10月于我院门诊就诊的高度近视患者30例(31眼)，具有视力下降，视物变形及闪光感的主观症状，经b超及oct检查诊断为玻璃体黄斑牵引或具有黄斑前膜。其中男16例，女14例，年龄24～55岁;右眼20眼，左眼11眼。

　　1.2 检查方法

　　所有患者均按常规方法用国际标准视力表进行裸眼视力和矫正视力测定，均行oct、a超测眼轴长度和b超检查。oct采用oct3进行，患者经美多丽-p充分散瞳，保持坐位，进行黄斑部4个方位的线性扫描，扫描长度为5 mm，并依据病灶特点改变扫描方向和长度。

　　2 结 果

　　黄斑前膜表现为视网膜神经上皮层表面的高反射光带，可与视网膜相贴，或部分与视网膜神经上皮分离，玻璃体后脱离表现为视网膜前的高反射光带，其反光强度较黄斑前膜低。具有黄斑前膜或玻璃体不完全后脱离的眼oct表现为：4只眼出现黄斑裂孔，黄斑中心凹轮廓消失，神经上皮层反射光带全层断裂(图1，图2);5只眼出现神经上皮层的脱离，表现为神经上皮层和色素上皮层间出现低反射的空间(图3);其中10只眼为黄斑中心凹轮廓不清，视网膜神经上皮增厚(图4)，215～362 μm，平均为326 μm;7只眼出现黄斑囊样水肿，黄斑区神经上皮层增厚，中心凹轮廓消失，神经上皮间出现单个或多个囊泡(图5);5只眼表现为视网膜神经上皮层劈裂，神经上皮层增厚，层间出现裂隙样的低反射空间，其间可见斜形或柱状光带相连，色素上皮前可见细的中等度的反射(图6)。图1 ⅱ期黄斑裂孔图2 ⅳ期黄斑裂孔图3 视网膜脱离图4 单纯黄斑中心凹增厚图5 黄斑囊样水肿图6 视网膜劈裂

　　3 讨 论

　　高度近视眼患者视力丧失的原因通常是因为后极部组织退行性变性引起的，具有多种病理改变。近年来，由于oct的临床应用，玻璃体后脱离和黄斑前膜引起患者视力丧失的研究逐渐增多，具有玻璃体后脱离的患者常合并有黄斑前膜，玻璃体后脱离牵拉视网膜引起内界膜裂孔，导致视网膜多种细胞的移行、增生、释放不同的生长因子，从而引起细胞增生，形成黄斑前膜[3]。黄斑前膜或不完全脱离的玻璃体持续牵引或进一步的收缩导致黄斑部形态上的变化，从而引起功能的改变。有文献报道[4]，通过手术解除黄斑牵引后，视网膜裂孔可以恢复，这说明牵引与裂孔形成有关系。

　　本文观察的30例高度近视具有黄斑前膜和玻璃体不完全后脱离的患者中，黄斑部与生理性的黄斑比较都表现为视网膜神经上皮的增厚、隆起，而且增厚隆起的最高点基本上都是不完全后脱离的玻璃体或黄斑前膜的附着点，其中1例视网膜前膜两端分别引起视网膜的浅脱离，这说明这种牵引作用与黄斑部的病变有直接的关系。高度近视眼患者通过玻璃体切割手术解除玻璃体牵引和黄斑前膜后，不是所有黄斑部的视网膜劈裂和视网膜脱离都能完全解决[5]。这说明这种牵引力不是导致黄斑发生以上病变的唯一原因，还有其他因素起作用，这可能是一个很复杂的过程，还需要进一步的研究。

　　马昱等[6]观察玻璃体黄斑牵引综合征患者中视网膜劈裂者占1/25[6]，本组观察的患者视网膜劈裂者占5/31，两组结果有差异，这可能与研究对象的不同有关。我们选取的对象为高度近视患者，高度近视患者眼轴的延长会形成后巩膜葡萄肿。文献报道[7]，发生在后巩膜葡萄肿之上的视网膜劈裂，oct表现为视网膜后巩膜葡萄肿的上方延伸，有点像周边的视网膜劈裂，涉及后巩膜葡萄肿区域的后极部视网膜的变化过程。由于高度近视患者眼轴的延长，视网膜与眼球壁向后的延伸不平衡，这可能是引起视网膜劈裂的原因。

　　oct具有高分辨率的活体生物组织切面纤维检测功能，可以辨认黄斑视网膜前后层次之间的细微关系[8] 。目前眼科的常规检查不能对高度近视眼患者具有视网膜外牵引的病变进行准确的诊断，oct能够很好地检测黄斑部的这些疾病，并可以结合临床症状为合适病例实行玻璃体切割手术，并对术后的随访观察提供客观形态依据。因此，建议对高度近视患者，特别是近期出现视功能异常者进行oct检查。

【参考文献】
　[1] 张承芬.眼底病学[m].北京：人民卫生出版社，1998：288-396.

　　[2] panozzo g, mersanti a. optical coherence tomography findings in myopic traction maculophy [j]. arch ophthalmol, 2004, 122(10): 1455-1460.

　　[3] yamamoto t, takeuchi s,suzuki k,et al. expression and possible roles of activin a in proliferative vitreoretinal diseases[j]. jpn j ophthalmol, 2000,44(3): 221-226.

　　[4] smddy we,kim ss, lujan bj, et traction maculopathy spectral domain optical coherence tomographic imaging anda hypothesized mechanism[j].ophthalmic surg lasers imaging,2009,40(2):169-173.

　　[5] kadonosono k, yazama f, itoh n, et al. treatment of retinal detachment resulting from myopic macular with internal limiting membrance removal[j]. am j ophthalmol ,2001,131(2):203-207.

　　[6] 马 昱,姜燕荣,殷春悦，等.玻璃体黄斑牵引综合症临床及光相干断层扫描图像特征[j].中华眼底病杂志,2005,21(2)：86-88.

　　[7] benhamou n, massin p, haouchine b, et al. macular retinoschisis in highly myopic eyes [j]. am j ophthalmol, 2002,133(6):794-800.

　　[8] gallemore rp, jumper jm, muceun bw 2nd. diagnosis of vitreoretinal adhesions in macular disease with optical coherence tomography [j]. retina, 2000,20(2):115-120.