MSCT肺动脉造影联合间接法下肢静脉造影技术探讨
【关键词】 肺栓塞 静脉血栓形成 体层摄影术 x线计算机 静脉造影术 动脉造影术
【摘要】 临床怀疑肺动脉栓塞患者，按间接法下肢静脉ctv延时时间的不同，随机分为两组，每组各20例。用对比剂跟踪技术（surestar），先进行msct肺动脉造影，然后行下肢静脉造影扫描，a组延迟180～210s扫描；b组延迟240～270s扫描。扫描后分别测量髂总静脉、股静脉、腘静脉的强化ct值。 结果 40例患者肺动脉均显示清晰。a组髂总静脉ct值平均为115.45±12.95hu, 股静脉ct值平均为110.05±10.82hu，腘静脉ct值平均为121.85±17.37hu；b组髂总静脉ct值平均为103.05±13.50hu, 股静脉ct值平均为103.05±8.83hu，腘静脉ct值平均为111.30±11.79hu。a组与b组比较存在显著性差异（p<0.05），a组静脉内的造影剂浓度高于b组。诊断肺栓塞18例，合并下肢静脉血栓10例。 结论 msct肺动脉造影联合间接法下肢静脉造影时，应用对比剂跟踪触发扫描技术（surestar）肺动脉显示良好，延迟180～210s扫描能获得更好的下肢静脉成像效果。
【关键词】 肺栓塞 静脉血栓形成 体层摄影术 x线计算机 静脉造影术 动脉造影术
the study of clinical application of ct pulmonary angiography combining indirect method of lower extremity venography
cen ren-li, deng yu,chen ling, et al. department of radiology, the first affiliated hospital of guangzhou medical college, guangzhou 510120, china
[abstract] objective to investigate the clinical application of ct pulmonary angiography combined indirect method of lower extremity venous imaging techniques. methods forty patients suspected of pulmonary embolism were randomly divided into 2 groups (group a and b) by different delay ctv time of indirect method of lower extremity, all patients undergone ct arteriography by constrast medium surestar technique, after this, in group a (n = 20), ct venography lower extremity were performed by 180~210s delay time; in group b (n = 20), ct venography of lower extremity were performed by 240~270s delay time. the enhancement ct value of common iliac vein, femoral vein and popliteal vein were measured respectively. results pulmonary artery of 40 cases were demonstrated clearly, in group a, the ct mean value of common iliac vein, femoral vein and popliteal vein are 115.45±12.95 hu, 110.05±10.82 and 121.85±17.37hu;in group b, the ct mean value of common iliac vein, femoral vein and popliteal vein are 103.05±13.50hu, 103.05±8.83hu and111.30±11.79hu, the ct value of common iliac vein, femoral vein and popliteal vein between group a and group b was found statistically significantly different (p <0.05). it suggested that contrast concentration of vein in group a was higher than these in group b. 18 cases pulmonary embolism were diagnosed, 10 cases with pulmonary embolism accompanying venous thrombosis were diagnosed. conclusion using constrast medium surestar technique can detect the pulmonary artery clearly, delay 180-210s scan can obtain better image the lower extremity vein.
[key words] pulmonary embolism;venous thrombosis;body section radiography;x-ray computed;venography;arteriography
肺动脉栓塞是一种严重危害人类生命健康的心血管疾病，肺栓塞的栓子主要来源于深静脉血栓，其中约有75%～90%是由下肢、盆腔或下腔静脉内血栓脱落所致[1]。深静脉血栓与肺栓塞实质上是一种疾病过程中不同部位、不同阶段的表现。采用msct肺动脉造影联合间接法下肢静脉造影的检查方法，只需要接受一次对比剂注射，可以完成肺动脉和下肢静脉的检查，同时评价肺动脉和下肢深静脉系统。本文分析并探讨msct肺动脉造影联合间接法下肢静脉造影的扫描技术和技巧。
资料与方法
1.一般资料 2008年4月至2008年9月间，40例临床怀疑肺动脉栓塞患者，按间接法下肢静脉造影延时扫描时间的不同，随机分为两组，每组各20例：a组延迟180～210s行下肢静脉造影检查，男15例，女5例，年龄34～84岁，中位数年龄62岁；b组延迟240～270s行下肢静脉造影检查，男13例，女7例，年龄42～76岁，中位数年龄65岁。
2.设备 日本toshiba aquilion 16层msct, vitrea2 工作站。
3.扫描技术 两组msct肺动脉造影扫描的方法均相同，首先分别扫描胸部和从盆腔到膝关节水平的定位像，进行常规胸部平扫，扫描时患者采用仰卧位，扫描范围从肺尖至肺底，层厚7mm。然后从肘静脉注入非离子型对比剂（浓度300mgi/ml）,总量为1.5ml/kg约120ml，分两次连续注入，前段注射速度为4ml/s，剂量为50ml，并加注20ml生理盐水；后段注射速度为2.5ml/s，剂量为70ml。msct肺动脉造影，采集层厚为16层×1mm,螺距为15（0.938），电压120kv，电流125ma,机架旋转速度0.5s/r。用对比剂跟踪技术（surestar），在主肺动脉处设定触发阈值为本底hu+15hu,一次屏气从膈肌扫描至主动脉弓水平，完成肺动脉造影。然后延时扫描下肢静脉，采集层厚为16层×2mm,螺距为0.938，电压120kv，电流150ma,机架旋转速度0.5s/r。扫描范围从髂嵴水平开始直到膝关节水平。a组扫描延时时间为180～210s。b组扫描延时时间为240～270s。
4.图像重建与后处理 将肺动脉的原始数据采用1mm有效层厚，0.5mm间隔进行重建，对下肢静脉的原始数据采用2mm有效层厚，1mm间隔进行重建，数据传送到vitrea2工作站，分别进行遮盖容积显示（shaded volume rendering,svr）、多平面重组（multi-plannar reformation,mpr）、曲面重建（curved planar reformation,cpr）和最大密度投影（maximum intensity projection,mip）。
对下肢静脉进行ct值测量，选取三个平面，分别在髂总静脉（髂静脉汇合处），股静脉（耻骨联合处），腘静脉（髁间凹处），a、b两组分别统计。
5.统计学分析 对a组与b组在髂总静脉（髂静脉汇合处），股静脉（耻骨联合处），腘静脉（髁间凹处），这三处静脉的增强平均ct值对比分析。全部数据应用spss10.0统计分析软件对结果进行统计学分析，p<0.05有统计学意义。
结果
全部40例msct肺动脉造影肺动脉显示良好，诊断肺栓塞18例，其中合并下肢静脉栓塞10例（图1、2）。
不同组别下肢静脉造影剂浓度，见表1。
a组髂总静脉、股静脉及腘静脉三个平面的静脉内造影剂浓度与b组比较均存在显著性差异(p<0.05)，a组静脉内的造影剂浓度均高于b组，说明180～210s延迟扫描能获得更好的静脉成像效果。
讨论
近年来，msct的应用，为临床的诊断和治疗提供了精确而丰富的影像信息。msct具有扫描速度快，时间短、空间分辨率高，实现图像三维重组及任意平面重组，能进行全身血管的三维显示，由于扫描时间短，能同时进行全身血管的扫描。
msct肺动脉和下肢静脉联合成像给肺栓塞病人的检查带来很大的方便，可同时观察肺动脉和下肢静脉，减少了肺栓塞病人的检查流程，为其治疗提供了更长的时间窗[2～4]。直接下肢静脉造影检查时，可因病人下肢肿胀造成静脉穿刺困难，若遇深静脉血栓时，还可能造成深静脉血栓脱落。间接法下肢造影减少了注射损伤、静脉炎的发生率,还可以同时观察双下肢静脉[5,6]。虽然多普勒超声在临床中应用比较广泛，而且完全无创，但对操作者的技术和经验依赖性较大，而且不能显示盆腔静脉的栓子。
我们认为msct肺动脉造影与下肢静脉造影联合成像，具有突出的特点：(1)不需增加对比剂剂量，两种检查只需注射一次对比剂，既减少了不良反应的发生，也减轻了患者的经济负担；(2)简单方便，整个检查时间仅增加4～5分钟，操作简单;(3)所获得的信息丰富，一次检查可以同时评价肺动脉与下肢静脉，对怀疑肺动脉栓塞的患者特别有意义；(4)准确性提高，由于使用了薄层扫描，有效减少了假阴性;(5)快速高效，节约了检查时间，对于急诊患者特别有意义。我们认为间接法下肢静脉造影今后应该成为评价下肢静脉血栓的首选检查。
本研究两组病例肺动脉均获得满意的图像，下肢静脉两组均可显像，a组较b组显示更好。笔者认为下列因素是获得高质量图像的关键。
1.合理选择延迟扫描时间 肺动脉合理的扫描时间：msct肺动脉造影检查时，对延迟时间要求比较严格，如果太早，上腔静脉和右心房的高浓度对比剂伪影会干扰栓子的显示；太晚，对比剂会存在于主动脉系统，也会影响肺动脉的显示。本组病例肺动脉造影采用对比剂跟踪触发扫描技术（surestar），有效避免个体差异而导致的检查失败。本组病例肺动脉造影延迟时间约为15～20s，我们认为在实际临床检查中，利用实时监控对比剂的浓度，一旦感兴趣区对比剂浓度达到阈值后及时触发扫描，这种方法正确、方便可靠。
下肢深静脉造影的延迟时间尚有争论，loud[7,8]等推荐3～3.5min扫描，是为了使静脉内造影剂混合均匀，避免产生混合不均的假象。本研究表明：髂总静脉、股静脉及腘静脉三个平面的静脉内造影剂浓度在延迟180～210s扫描与延迟240～270s扫描均存在显著性差异，均为p<0.05，前者静脉内的造影剂浓度均高于后者，说明延迟180～210s扫描能获得更好的静脉成像效果。故认为，延迟180～210s为下肢静脉的扫描时间较为合理，此延迟时间与loud等的研究结果基本一致，若患者合并心功能不全，影响静脉回流，应适当延长延迟时间。
2.合理的扫描方式 临床怀疑肺动脉栓塞的患者，平扫时从肺尖至肺底进行常规扫描。增强时扫描范围则从隔上到主动脉弓水平，由足侧向头侧方向扫描。因正常呼吸时肺底活动度最大，肺尖部最小，先扫完肺底部层面，可以减少患者屏气能力的差异所致扫描后期呼吸运动伪影。同时还可以避免早期肺血管内高浓度对比剂掩盖小的血栓和上腔静脉高浓度对比剂的周围产生条状伪影，影响上肺血管观察。
一般认为腓静脉内深静脉血栓不会成为肺栓塞栓子的直接来源，gotllieb等[9]报道，腓静脉的血栓对肺栓塞的形成并不具有重要意义。文献报道，下肢静脉的扫描上界在髂嵴水平[10]。因此为了减少患者的受照射剂量，msct间接法下肢静脉造影扫描范围常选髂嵴水平至膝关节水平。
3.扫描前患者的准备 扫描前做好解释工作，告诉患者该检查的步骤过程，以及注射对比剂时身体感觉情况，消除紧张情绪，并预先训练好患者正确的呼吸配合方法，以防止患者因屏气能力不足而产生呼吸移动伪影，造成图像重组时大的阶梯或错层状伪影，影响重组图像的质量。并用设备专用固定带将患者固定于摄影床上。
4.合理的扫描参数 图像质量易受扫描层厚、重建间隔、螺距、电压、电流等多种因素影响。重建技术对层厚有一定的要求。本组病例msct肺动脉造影，采用1mm有效层厚及50%重叠重建。薄层扫描及重建可以提高空间分辨力降低部分容积效应，进而提高msct肺动脉造影对外周肺动脉的显示能力。原始图像层厚越薄，重组图像立体效果越好，诊断准确率及可信度越高。层厚越厚、重组图像越容易出现阶梯伪影，z轴分辨率也越差。多层螺旋ct由于增加了探测器的排数，短时间覆盖大范围，因而提高重组图像的z轴分辨率，甚至获得各向同性图像，使mpr图像质量大幅度提高。下肢静脉较粗大，扫描范围大，为了避免患者承受过多射线伤害，减少球管的损耗，间接下肢静脉采用2mm有效层厚，重建间隔为1mm，所得图像清晰。
5.对比剂的合理使用 选择适宜的对比剂浓度、用量及流量。对比剂含碘浓度不宜过高，否则上腔静脉产生伪影，影响右肺动脉及其分支的显示。
为保证下肢静脉具有足够的对比剂浓度，需将对比剂总量增加至100～120ml（1.5ml/kg）,此剂量相当于既往的单层或双层螺旋ct所需对比剂的剂量。应用 16层msct进行肺动脉造影联合间接下肢静脉造影检查时，为保证肺动脉和下肢静脉具有足够的对比剂浓度，必须要求快速注射对比剂，因此我们采用分段注射方法：前段注射速度为4ml/s，剂量为50ml，并加注，20ml生理盐水；后段注射速度为2.5ml/s，剂量为70ml,保证了在肺动脉的增强峰值较高。当对比剂在肘静脉注射后，经全身血液系统会存在不同程度的稀释，因此后段注射的对比剂剂量较大，速度稍慢。延长对比剂在静脉系统混合时间，使之混合更加均匀，易于下肢静脉的显示。
综上所述，msct动脉造影联合间接法下肢静脉造影时，应用对比剂跟踪触发扫描技术（surestar）能准确显示肺动脉，延迟180～210s扫描能获得更好的下肢静脉成像效果。为肺栓塞患者提供了一种更为安全、更为有效的无创检查方法。
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