酷似心肌梗死的重症心肌炎20例临床分析
【摘要】 目的 探讨酷似急性心肌梗死(ami)的急性重症病毒性心肌炎(afvm)的诊断和治疗。方法 收集临床表现酷似心肌梗死(mi)，经过冠状动脉造影(cag)显示冠脉正常的afvm 14例，分析该病的发病机制、心电图特征、治疗及预后。结果 经及时确诊并采取相应治疗后4例乏力、胸痛、心悸、气短等症状明显好转，心肌酶、心电图及心脏彩超恢复大致正常范围;2例发生阵发性心悸，发作时心电图示：非阵发性室性心动过速及室上性心动过速，室性期前收缩;4例发作性胸闷、胸痛，心电图示：st-t改变(st段下移0.1～0.2mv，t波低平伴切迹);1例心电图示三度房室传导阻滞;1例呈左束支传导阻滞;1例显示病理性q波;l例因急性期而死亡。结论 酷似mi的病毒性心肌炎其临床表现、心电图、心肌酶改变酷似ami。着重把握临床资料，掌握客观诊断依据，积极合理诊治是值得临床医生重视的问题。
【关键词】 病毒性 心肌炎 心肌梗死
酷似心肌梗死(mi)的重症病毒性心肌炎近年来在我国呈增多趋势，它来势凶猛，发病急骤，是一种随时危及人们生命的严重疾病。心电图示急性心肌损伤图形，st段抬高>0.1mv，t波倒置或正负双相，极其类似mi的心电图表现，临床易误诊为mi。目前，酷似mi的重症心肌炎(afvm)必须依据其临床特征结合多项辅助检查手段进行综合分析，特别是冠状动脉造影(cag)对鉴别mi与afvm有重要价值。有必要对此型afvm的诊断作出正确的认识，达到早期诊断、早期治疗。本文通过l4例酷似mi的afvm进行临床分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象 经cag示冠状动脉正常的14例，男性8例、女性6例，年龄18～41(平均30)岁。患者均为青壮年，诊断符合全国心肌炎，心肌病专题座谈会制定的病毒性心肌炎的诊断标准。除外既往有糖尿病、心肌病、高血压、冠心病、风湿性心脏病、心肌病、心律失常者，排除药物影响、中毒、代谢、胶原疾病等所致的其他特异性心肌病变者。
1.2 症状与体征 起病前有呼吸道感染史3例，消化道感染史5例，感染史不明6例;发病均较急骤，出现呼吸困难3例，极度乏力、头晕、心悸2例，胸痛3例，心悸2例，低血压2例，发热2例(体温37.5～39.2℃);可闻及奔马律3例，早期心界扩大4例，肺部可闻及干湿罗音5例，心功能不全3例;阿斯综合症2例;合并多个脏器衰竭1例。
1.3 辅助检查 14例心肌酶均显著升高，肌酸激酶(ck)400～1230u/l(正常值为38～174u/l)，平均815u/l;肌酸激酶同工酶(ck-mb)68～273u/l(正常值为2～25u/l)，平均170u/l，持续时间7～10d，无明显酶峰变化。心电图检查：出现损伤型st段抬高4例(占29% )，病理性q波2例(占14%)，各类心律失常5例(占38%)，2例非持续性室性心动过速和室上性心动过速(占14%)，心房扑动l例(占7%)。心脏超声波检查：出现少量心包积液2例(占14%);左心室整体或局部收缩功能减退。
1.4 治疗方法 ①患者应充分休息，改善心肌代谢，清除氧自由基和应用肾上腺皮质激素。通常症状在数日内即可消失，而心电图恢复则需要几月。②针对心力衰竭，使用利尿剂，血管扩张剂，血管紧张素。③对有房室传导阻滞，难治性心力衰竭及多脏器衰竭者予主动脉球囊反搏治疗并安装临时起搏器，同时改善呼吸功能、肾功能。
2 结果
14例经上述治疗，有4例头晕、乏力、胸痛、心悸、气短等症状明显好转，心电图、心肌酶及超声心动图恢复在大致正常范围。2例发生阵发性心悸，发作时心电图分别示非阵发性室性心动过速及室上性心动过速;4例示st-t改变(st段下移0.1～0.2mv，t波低平倒置);1例示三度房室传导阻滞;l例呈左束支传导阻滞;1例示病理性q波;另1例因afvm急性期而死亡。
3 讨论
酷似mi的afvm，起病急骤，其心电图、心肌酶及临床表现酷似ami临床极易误诊，而进行溶栓治疗会导致不良后果。若不及时明确诊断，将严重威胁患者生命。首先应鉴别清楚是afvm还是无q波mi。前者是心肌本身的炎症改变，病毒直接侵犯心脏，溶解心肌细胞，另外还包括心肌本身免疫调节作用，经t细胞介导引起的心肌损伤，致心肌缺血、缺氧、水肿、代谢障碍，心肌细胞除极化过程受到抑制，产生溶细胞毒作用，导致大片细胞溶解、坏死、凋亡。同时释放大量血管活性激肽及儿茶酚胺，使冠脉痉挛，心肌缺血及严重的血管炎，并可导致泵衰竭。而mi是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血、坏死。通过本组病例的临床观察，afvm的发病特点为：发病者多为青壮年，既往健康，常无冠心病、高血压、糖尿病、肥胖及吸烟等心血管疾病危险因素和冠心病病史，起病时有发热、期前收缩、非阵发性室性心动过速及室上性心动过速。患者有极度乏力、心悸、胸痛等。严重者还可以出现严重心律失常，如三束支阻滞所致的三度房室传导阻滞、持续性室性心动过速、心室颤动。暴发型心肌炎可同时有严重心律失常与心力衰竭和/或心源性休克，有时还可伴有急性肾功能衰竭;心电图st-t改变呈一过性和可逆性改变，无定位趋向、无对应导联镜面改变、无mi的典型改变。经上述全面分析仍不能明确诊断的，应行cag，结果正常者则诊断酷似mi的afvm。治疗上以综合治疗为主，患者充分休息，改善心肌代谢，清除氧由基，应用肾上腺皮质激素，合理利用利尿剂、血管扩张剂。同时有效防治各种严重并发症也是救治中的重要环节[1]。
【参考文献】
1 李雪丽，周宇廷，穆海玉.急性心肌炎与急性心肌梗死的鉴别诊断.中国误诊学杂志，2001，51(9)：1341