交接性期前收缩揭示James束加Mahaim束旁道

【关键词】 james束 mahaim束旁道

患者男性，57岁。因阵发性心悸3年、加重3天入院。自觉心脏有停跳感，伴轻度头晕。既往有反复“室上速”发作史、高血压病史。入院心电图示6导联同步记录：窦性心律，频率85次/min。p波时限0.12s，ptfv1负值增大，pr间期0.13s，pr段消失，qrs波时限0.14s，起始部有δ波，伴继发性stt改变。胸导联见一提前的qrs波(r3)，时限0.22s，起始部有δ波，其前后未见相关p波。心超示：左室舒张功能受损、左房大、室间隔增厚。心电图诊断：①窦性心律；②左房扩大；③james束加mahain束预激综合征伴交接性期前收缩(pjs)。图1 交接性期前收缩揭示james束加mahaim束旁道

讨论 本例的问题主要有两个：①pr间期为0.13s，为何还判断有james束旁道；②提前的是何种期前收缩，对旁道的判断有何帮助。

预激综合征三联征表现为pr间期缩短、qrs波增宽、有δ波。kent束旁道可有典型三联征表现；james束旁道仅表现为pr间期短，而qrs波正常；mahain束旁道表现为pr间期正常，qrs波起始部有δ波。由此可以看出，出现典型三联征表现的预激综合征时其附加旁道有两种可能：①kent束；②james束加mahain束。一般体表心电图是无法区分这两种情况［1］。

典型预激综合征在p波正常的情况下，大多数pr间期在0.06 0.11s，如果基础pr间期相对长时，预激时pr间期相应缩短后仍可在正常范围内［2］。p波不正常时就另当别论了。患者有高血压病史，心脏彩超示左房扩大，心电图上p波时限增宽达0.12s，并且pr段消失，p波与qrs波紧紧相连。因此虽然pr间期＞0.12s仍可认为本例具有与心房相接并绕过了房室结的旁道。

本例出现了一次期前收缩，其前未见p′波，显然不是房性期前收缩，提前的qrs波起始部有明显的δ波，而室性期前收缩应有和基本心搏不同的起始向量，本例两者一致，所以此次期前收缩是起源于交接区。kent束预激综合征出现pjs时不会出现δ波，系kent束是直接联系心房肌与心室肌之间的“桥”，交接区的激动是上不了“桥”的，只能从正道下传。而mahain束预激综合征出现pjs仍可使心室提前除极产生δ波。本例pjs的δ波更明显，qrs波时限更宽，说明此次期前收缩使预激的程度更大。由此，我们可以推断该患者具有james束加mahain束两条旁道。预激综合征合并房性、室性期前收缩较多见，合并pjs并不多见。正因为恰巧出现pjs才分辨出是james束加mahain束旁道的更是少见。

【参考文献】
1 骆合德.复杂心律失常实例分析.杭州：浙江大学出版社，1992.195 196

2 surawicz b, knilams t(郭继鸿，洪江主译).周氏实用心电图学.第5版.北京：北京大学医学出版社，2004.457 458