阿托品试验联合仰卧起坐运动对窦房结功能的诊
【关键词】 阿托品试验 仰卧起坐运动 假阳性 窦房结功能
the diagnostic value of the atropine testcombined with sit-up exercise for sinus node function
xu jin-lan1 zhang wei-min1 ding hai-ying2
【abstract】 objective to assess the diagnostic value of the atropine test and sit-up exercise for sinus node function. methods a group(n=241)was taken conventional atropine test， and was added to do sit-up exercise at the same time by their conditions; b group (n=105) only was taken conventional atropine test . results 41 cases(17.0%)in a group got atropine test positive;35 cases(33.3%) in b group got positive， there was significant difference between two groups (p<0.005). conclusion there was some false positives in b group， atropine test in a group was more specific than that in b ore， the atropine test combined with sit-up exercise significantly reduced false positive of the atropine test， and could improve the diagnostic value of sinus node function.
【key words】 atropine test sit-up exercise false positive sinus node function
随着食道心房调搏电生理检查临床应用的成熟，许多大中型医院已普遍采用，甚至行心腔内电生理检查。由于以上检查受到技术或设备条件的限制，并不能普遍用于各类医院。心电图阿托品药物试验在基层或小医院仍在继续使用，不需要设备要求，方法简单、无创，具有较大的安全性，已见诸于较多报道，但仍存在着许多缺陷，如：假阳性。如何减少其假阳性改变，是共同关注的焦点。我院于1998年开始对阿托品药物试验方法进行了改进，发现很大程度地减少了假阳性结果。现予以探讨。
1 资料与方法
1.1 对象 随机抽取346例心率43～58次/分的窦性心动过缓者，其中241例行常规阿托品试验 、且视情加做仰卧起坐运动作为a组(改进组)，男性135例、女性106例，年龄18～75岁。105例行常规方法阿托品试验作为b组(对照组)，男性75例、女性30例，年龄35～81岁。346例疾病谱为胃炎或十二指肠溃疡99例、高血压15例、冠心病或合并高血压73例、肺气肿或肺心病22例、心肌炎12例、晕厥9例，其余均为外科手术前准备者，其中膀胱癌20例、肾及输尿管结石23例、轻度前列腺肥大9例、白内障4例、子宫肌瘤3例、骨折等外伤57例。
1.2 方法 首先排除青光眼、严重前列腺肥大禁忌症。采用美国产marqutre同步12导联心电图机进行手控记录心电图4～6个心动周期。常规方法：快速静注生理盐水2ml+阿托品1.5～2.0mg，分别于注射后即刻、1min、2min、5min、30min记录心电图4～6个心动周期。加做仰卧起坐运动方法：每当注射阿托品结束1min如患者心率仍小于90次/分，即予快速仰卧起坐运动10次、同时观察心电图机显示屏，终止运动后立即平卧记录即刻心电图4～6个心动周期(对此称为改进法)。两种方法均通过观察30min，心率仍小于90次/分、或出现交接性逸搏心律、或出现房颤及房扑即可判断为阿托品试验阳性。并且对部分阳性患者进行动态心电图检查或食道电生理检查随访。
1.3 统计学处理 对改进法与常规法阿托品试验阳性率的比较采用x2检验，以p<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 心电图表现 a组阴性200例(其中96例于静注1min时加做仰卧起坐运动、100例按药物试验操作常规诊断、4例加速的交接性逸搏心律伴干扰性房室分离)、阳性41例。 b组阿托品试验阴性70例、阳性35例。我们将a、b组进行对照分析(表1)。以上阳性患者中单纯窦性心率<90次/分者58例(年龄18～65岁)、交接性逸搏心律5例(56～68岁)、1例单纯加速的交接性逸搏心律(52岁)、房扑及房颤伴心绞痛4例(65～75岁)、窦性停搏2例(55～69岁)、二度窦房阻滞2例(45～65岁)、早搏4例(50～58岁)。
2.2 仰卧起坐运动 对于交接性逸搏心律、房颤、房扑及窦停等已能明确诊断者不予进行运动，a组96例用药1min窦性心率<90次/分患者行仰卧起坐运动后心率>90次/分(强调p波形态与窦性相同) ，心率加快到90～121次/分。表1 两组患者结果对照注：x2=11.36，p值<0.005，有统计学意义，改进组方法优于对照组。
2.3 随访 由于阿托品试验、动态心电图检测最高心率>90次/分及食道心房调搏对窦房结预后及评价有一定相关性[1]。为此，a组41例阳性者中，有28例行动态心电图检查，其中12例最快心率<90次/分，20例行食道电生理检查，14例提示窦房结功能低下。b组35例阳性者中，有24例行动态心电图检查，其中6例最快心率<90次/分。14例行食道电生理检查，5例提示窦房结功能低下。我们将阳性患者做动态心电图及食道心房调搏检查的a、b组分别进行对照分析(表2、3)。
3 讨论
窦房结及房室结含丰富的迷走神经支配，迷走表2 两组部分阳性患者行动态心电图检查最快心率结果注：x2=0.0145，p值>0.05，无统计学意义。表3 两组部分阳性患者行食道电生理检查结果注：x2=3.92，p值<0.05，有统计学意义。
神经张力增高时，窦房结自律性降低及房室结内传导阻滞，心电图也就表现为窦性心动过缓及房室阻滞。阿托品为抗胆碱药物，具有解痉、抑制腺体分泌、抑制迷走神经张力等作用。阿托品试验是利用抗迷走神经张力作用，使窦性心率增加及房室传导速度加快。我们将最大心率<90次/分判断为阳性，>90次/分为阴性[2]。由于患者窦性心动过缓程度、阿托品药物剂量及敏感度不同等个体差异影响，可导致抑制迷走神经张力程度不同。当使用阿托品1min后心率仍然<90次/分，再进一步让患者进行仰卧起坐运动，以兴奋交感神经(迷走神经张力相对减弱)，使心率加快，从表1可见常规阿托品试验b组阳性率明显高于a组，二者p值<0.005，两组间阳性率均有显著差异，说明b组存在一定假阳性。通过随访部分阳性结果者进行的动态心电图及食管心房调搏检查，从表2可见经过改进的阿托品试验与b组在动态心电图检查上，心率<90次/分的阳性率无显著差异，可能与两者机制都是通过改变迷走神经张力，而排除了部分假阳性患者;表3中食道心房调搏提示窦房结功能低下的阳性率为a组明显高于b组，两组间具有显著差异，使a组较b组更具特异性。进一步说明了阿托品试验联合仰卧起坐运动是减少阿托品试验假阳性的一种简单而有效的检查方法，具有提高判定窦房结功能的诊断价值。
【参考文献】
1 丁仲如.青年军人显著性窦性心动过缓的无创性电生理研究.心脏杂志，2006，18(4)：447～450
2 全国卫生专业技术资格考试专家委员会.心电学技术.第1版.北京：人民卫生出版社，2007.321～326