影像解剖学研究

【关键词】 三角部骨折；

影像解剖学基础 三角部骨折是指颌、面、颧骨结合部即眼眶下缘、眼眶外侧壁和颧弓部的骨折，此处一旦发生骨折，容易导致向三个方向突出形成三个角（图1a,b），所有也称三角部骨折（tripod fracture）。

颧骨外表接近菱形，向上与额骨突起连接，前下方与上颌骨的颧突相结合，在外后方颞骨隆突部与颞骨连接形成颧骨弓。内侧与蝶骨大翼连接，并与眼眶和颞窝分界。颧骨体位于前方，而颧骨弓向外隆起很容易受到外力损伤，是颌面部骨折最常见的部位，发生率仅次于鼻骨骨折［1］。

在颌面部中线偏外侧的外伤中，常见眼眶外侧壁、上颌骨和颧骨的单纯性或复合性骨折，后者也称上颌颧骨复合性骨折（zygomatico-maxillary complex）。当颧骨和周边骨骼结合部附近的多处骨折，如眼眶外侧壁、上颌骨颧部和颧骨弓这三个部位的骨折并且有分离时，我们称之为三角骨折（图2a,b）。颧骨、上颌骨骨折有时可伴有上颌骨和颧骨隆突骨折，此时容易与三角骨折相混淆，所不同的是在三角骨折的内侧可见骨折线（图3a,b）。三角骨折中的骨折线，是从眼眶外侧壁（颧骨额骨缝、颧骨蝶骨缝）向眶下裂走行，从眶下孔附近的眶底部通过颧骨上颌窦结合部的上颌窦前缘下降，甚至沿着上颌窦前部上行达眶下裂。颧骨弓是最簿弱的部分，尤其是在颧骨颞骨缝后1.5cm处最容易发生骨折，由于颧骨骨膜与颞骨筋膜连接，所有此处一旦骨折多不会发生骨片分离和移位，但是骨片很容易向内侧、向下方移位和旋转。

临床应用 眶下神经损伤是三角骨折最常见的并发症，发生率高达94.2%，临床主要表现颊面部、上唇、牙龈部的感觉障碍，其他还可合并眼球运动障碍、咬合不全和张口困难等。

在颌面部外伤的诊断中，ct发挥着重要的作用，x线平片检查几乎可以省略。特别是多层螺旋ct除横断面显示骨折外，还可以进行多平面重建（multiplanar reconstrution, mpr），从不同的断面来显示骨折线、游离骨片、骨折端的错位等直接征象，同时对周围软组织损伤、血肿和气肿等间接征象也显示的十分清楚。另外，还可以对骨折的变形和复杂错位进行曲面重建和三维重组，为临床整复治疗和术后评价提供重要信息［2，3］。

临床上颌面部外伤很常见，当x线和ct扫描发现眼眶外侧壁、上颌颧骨和颧骨弓这三个部分骨折并骨片分离时，就应想到并可以诊断为三角骨折（trimalar fracture）。颌面部的骨折比较复杂，而且常为多发性。因此，这就需要我们在读片时，不仅要注意观察骨折的直接征象，同时还要善于发现各种间接征象，以便达到更精确的诊断。　　
头颅面骨磨玻璃样征象

影像解剖学基础 在头、面、颈部x线平片和ct平扫的骨窗中，可见膨胀性骨质改变和骨密度不均匀增高，称为磨玻璃样征象（ground glass appearance），这是骨纤维异常增殖症的特征性表现（图4）。影像学表现取决于纤维性组织和骨组织所占的比例。平片可见骨骼膨大和变形，多数病变的分界不清楚，骨内密度不均匀增高呈磨玻璃样表现（图5a,b）。骨皮质变簿但是完整，在颌面骨则形态不规则，单纯x线平片诊断往往困难。ct平扫可以清楚显示病变内部的结构，并可分为磨玻璃型（56%）（图6a,b），致密型homogenously dense pattern（23%），囊状型cystic variety（21%）（图7a,b）三种类型，这些在ct扫描中都有比较特征性的表现，诊断一般比较容易。mri主要表现为各种信号异常的变化，t1wi呈低～等信号，t2wi呈低～高信号。

临床应用 骨纤维异常增殖症是原因不明的骨骼发育不良性疾病，好发于年轻人，具有发病缓慢的倾向。病变可分为单骨性（70%～80%），多骨性（20%～30%）和mccune-albright综合征（3%～10%）。其中单骨性约20%～25%，病变多发生在头、面、颈部骨骼，尤其好发于上、下颌骨。

临床主要表现为局部无痛性肿胀，随着病变的增大可出现面部变形（狮子面孔leontiasis ossea）和上、下颌咬合不全。可有鼻塞和副鼻窦炎症表现，如果压迫血管和神经，可出现头痛和视觉异常等症状。约1%以可恶性为骨肉瘤和纤维肉瘤等，并且好发于多骨性病变的患者［4］。治疗上没有什么具体的方法，多数主张一旦确诊需要密切动态观察，当变形进展迅速则应该想到有恶性变的可能，要及时采取外科手术切除或其他治疗方法。

当在头、面、颈部x线平片和ct平扫中，发现骨骼膨胀性改变和骨质密度增高时，提示为磨玻璃样征象。如果在彭大的骨骼内，骨质密度明显增高而且几乎无任何结构，应高度可疑骨纤维异常增殖症。虽然磨玻璃样征象是骨纤维异常增殖症比较特征性的表现，但并非所特有，也可见于头、颈、颌面骨的其他病变，诊断比较困难，因有很多病变都有类似的表现，如骨化性纤维瘤，骨瘤，骨骼肉芽肿，骨内髓膜瘤等，因这些病变有时与本病变的表现相类似，尤其是骨化性纤维瘤和良性纤维性骨病变有时仅仅从影像学很难鉴别。另外，由于本病的血供丰富，在增强ct中可见明显的强化，所以增强ct应该注意与其他骨、软骨肿瘤相鉴别［5，6］。

【参考文献】
1． 郭祥彬.多层螺旋ct骨重建对鼻骨骨折的诊断价值.中国CT和MRI杂志，2004，2（1）：56-57.

2． 张修风，黄志鹏，陈松清.多层螺旋ct在鼻区骨折的诊断应用：附58例报告.中国ct和mri杂志，2006，4（1）:42-43.

3． 张伟雄，卿安蓉，陈国栋.多层螺旋ct三维重建在颌面骨折中的应用.中国ct和mri杂志，2004，2（4）:16-18.

4． 刘鹏，王成林.多部位多发性骨纤维异常增殖症1例.罕少疾病杂志，2007，14（5）：63-64.

5． 刘子建.颅骨骨纤维异常增殖症附1例报告.罕少疾病杂志，2001，8（3）:38-39.