13例基底动脉尖综合征影像诊断评价
【摘要】 目的 提高对基底动脉尖综合征的临床与影像学认识水平，减少漏诊误诊发生几率。 方法 汇总1995年1月至2005年5月我院经临床及影像学最终明确诊断的基底动脉尖综合征13例完整临床及影像科资料综合分析。 结果 13例基底动脉尖综合征ct 、mri 初诊全部误诊或漏报。 结论 影像科医师对基底动脉尖综合征认识与评判尚存明显分歧与不足，需加强与临床科室沟通合作，提高对基底动脉尖综合征的科学认识与诊断水平
【关键词】 基底动脉; 综合征; 影像
诊断
基底动脉尖综合征（top of the basilar syndrome,tobs）是缺血性脑血管病中一种少见的特殊类型，由caplan 1980年首次提出并命名［1］，其临床症状和体征复杂且预后差，病残与致死率高。现对1995年1月至2005年5月我院确诊的13例基底动脉综合征的影像及临床资料分析如下：
临床资料
1.一般资料 本组男9例，女4例。发病年龄47～81（平均67.7）岁。发病至入院时间2小时～6天。其中伴有高血压病者11例、糖尿病3例、心脏病4例、并发房颤3例。
2.临床表现 意识障碍11例（昏迷8例、嗜睡3例）、眼球运动异常7例、外展麻痹1例、双眼睑下垂2例、眼球水平震颤4例、双瞳孔散大3例、病侧瞳孔散大6例、同向偏盲2例、眩晕呕吐6例、肢体不全瘫或四肢瘫9例、共济失调2例。
3.仪器和方法 13例初诊病员均在2小时～6天内采用ge hispeed ct/i机，层厚10mm，间距10mm，行常规头颅平扫；5例采用hitachi airis-ii 0.3t开放式永磁型磁共振机常规扫描t1wi，t2wi，并做flair序列。
结 果
ct ：5例显示两侧底基节－丘脑区多发性腔隙性梗死，3例显示两侧枕叶梗死（对称性片状病灶），1例显示两侧丘脑、中脑、桥脑上部、颞叶及小脑多发梗死灶（斑片状低密度影），4例初诊ct未见明显异常。mri ：4例显示两侧基底节－丘脑区多发t1、t2异常信号，flair异常信号，诊断为两侧基底节－丘脑区多发梗死，1例颅脑mri平扫未见明显异常信号，以上病例影像学检查均未在第一诊断内确定为tobs。随着临床中脑、丘脑、颞叶、枕叶、小脑多重症状进展、加重和临床不断提示，多次复查ct、cta与mri、dwi、mra最后显示了基底动脉顶端5条供血动脉区内存在两侧对称或不对称分布、幕上及幕下多发梗死灶，以及不同程度血管狭窄与闭塞，最终全部诊断为tobs。
讨 论
基底动脉尖综合征是指基底动脉顶端2cm范围内5根血管（左右大脑后动脉，左右小脑上动脉和基底动脉顶端）分叉形成“干”字型结构部位闭塞或狭窄所致血液循环障碍及一组临床症候群。由caplan 1980年首先提出，发病率约占脑梗死的7.6%，国内90年代以后逐渐有报道统计发病率在1.8～5.0%,之间［2,3］，较国外发病率稍低，主要病因有栓塞、血栓形成、血管畸形、脑动脉瘤、动脉炎、和血液动力学改变等。常见于中老年人，男性多于女性，caplan根据梗塞部位不同将tobs分为脑干首端型、枕叶颞叶型和小脑型。mahler根据预后不同将tobs分成传统型与可逆型。martin将tobs分为双侧背侧丘脑型、枕叶颞叶型、脑干上部型和小脑型［4］。sato的研究提示tobs 61.5%可能由栓塞所致，84.6%的患者脑血管造影发现基底动脉首端2cm直径范围内血管分叉处有狭窄或闭塞也有部分病例为动脉硬化改变［5］。双侧psa、sca和ba其分支分别供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶等，相应的血管梗塞或供血不足即产生相应的临床症状，中脑、丘脑（板内核）上行网状激活系统受损产生意识障碍、动眼神经核团和e-w核受损产生眼球运动障碍和瞳孔异常、病灶或周围水肿累及锥体束、内囊产生肢体运动障碍、感觉障碍、枕叶及颞叶受损产生皮质盲、象限盲、偏盲、小脑缺血产生共济失调。由于供应中脑、丘脑深穿支动脉管径远细于大脑小脑的供血血管且无明显的侧枝吻合，故tobs临床都以中脑和丘脑缺血症状为主。由于血管狭窄闭塞部位及程度不同，脱落栓子的大小与堵塞部位不同以及栓子溶解移动等变化，临床症状也复杂多变，初诊也较困难。影像学表现也多种多样，往往表现为两侧对称或不对称，幕上、幕下丘脑、中脑、桥脑、颞叶内侧、枕叶、及小脑上部多发多处小斑片状水肿梗死病灶，文献报道梗死最多达10处病灶［6］，我院类似病例中一例甚至达到了13处病灶，少数可合并出血，可能与血管再通有关，以两侧丘脑、中脑对称性梗死病灶最具影像学特征，所谓蝶型病灶，我院病例中也包含了5例，两侧枕叶及颞叶内侧对称性梗死病灶也较常见，总结我院13例tobs影像学初诊失误原因，有以下几个方面，（1）经验不足影像科发展与临床脱节，不太了解临床的最新动态发展，目前为止国内权威影像杂志还没有公开tobs相关报道,其中我院有一例典型病例请外埠著名影像专家会诊也仅仅被简单诊断为多发性脑梗死而没有考虑到tobs的可能。（2）病人症状不典型，新老梗死病灶重叠，基底动脉尖5根供血血管外亦出现复合病灶，显示病灶不完整，显示之时间窗口不合适。（3）检查方法不到位，由于病人症状重、意识差多数病人烦燥不安缺乏合作、及考虑检查风险大等，不适合费时较长或有创检查如dsa、cta、mri、mra等检查，故这方面的准备不足也是诊断失误的重要原因，改进方法，首先影像科医师需与临床统一思想认识，要结合临床、影像、病理多方面综合考虑诊断，并根据tobs诊断标准［7,8］。在急性发病，迅速出现基底动脉顶端所属5根血管供血区的局限性脑功能缺失征象，头颅ct、mri 图像见到该供血区两个或两个以上梗死灶，一般就应该首先考虑tobs,同时也必须做好与一些相似影像疾病鉴别，比如多发脑梗死、脑炎、脑疝、及一些代谢性疾病等。在ct 不能发现明确责任病灶或不能解释临床症状时，尽可能在第一时间内使用mri、dwi、mra、dsa 就可明显提高tobs诊断水平。
【参考文献】
1． caplan lr. top of the basilar syndrome [j].neurology,1980,30，（1）：72-79 .
2． 胡元明，魏玮，李春生，等.脑血管痉挛螺旋ct血管造影临床应用.中国CT和MRI杂志，2005,3(2):4-6.
3． 孙吉山, 宿英英. 基底动脉尖综合征[j]. 临床神经病学杂志, 2000, 13: 373-374.
4． martin pj. vertebrobasilar ischaemia. qjm, 1998, 799-811.
5． sato m,tanaka s,kohama a. top of the basilar syndrome clinico-radiological basilar evaluation neuroradiology(s0028-3940),1987,29:354-359.
6． 卢生芳, 徐跃桥, 韩伏莅. 基底动脉尖综合征[j]. 临床神经病学杂志, 2006, 19 (1): 65-66 7． 孟家眉. 神经内科新进展. 北京出版社, 1994, 218-226.
8． 徐平, 崔玉珍, 周文斌等. 基底动脉尖综合征的临床特征及病因探讨[j]. 卒中与神经疾病, 2004，11(4):238-240