慢性前列腺炎难治原因分析及提高疗效途径探讨
发布时间：2015-07-11 08:58
【摘要】目的分析慢性前列腺炎难治原因并探讨其提高疗效途径。方法从前列腺的解剖生理、慢性前列腺炎的病因病理、发病机制、病灶位置、诊断、心理因素、治疗用药、日常调养等方面，逐一分析其难治的原因。结果针对慢性前列腺炎的难治原因，提出提高其临床疗效的六大途径。结论慢性前列腺炎虽然是难治之病，但不是不治之症。只要诊治得当，可以提高疗效。
【关键词】慢性前列腺炎难治原因疗效
慢性前列腺炎（cp）是50岁以下男性就诊于泌尿外科或男科的最常见原因［1］。本病虽不会严重影响学习和工作，更不会致残致死，但其对患者生活质量的影响已与心肌梗死、不稳定型心绞痛及活动性克罗恩病的患者相同［2］，特别是该病的反复发作和难以治愈，一直是医学界的难题，困扰着患者和医生，虽不是不治之症，却是公认的难治性疾病。因此，分析其难治原因，探讨其提高疗效途径，无疑是很有实际意义的。
1难治原因分析
1.1屏障致密，药物难以进入前列腺是由腺组织和间质构成，并由结缔组织和平滑肌构成的被膜包裹，腺组织由复管腺泡组成；间质又是由结缔组织、平滑肌和弹性纤维组成。由于结缔组织致密坚韧，被膜、腺组织和间质等结构形成了一道药物难以进入的解剖屏障［3］。
1.2腺管呈直角，尿液易于反流前列腺分为中央区、外周区和移行区。外周区腺管行程长且弯曲，与尿道成直角或斜行向上进入尿道。这种解剖结构不仅妨碍了前列腺分泌物引流，而且易使尿道周围区导管反流，逆流的尿液不但可以引起化学性前列腺炎，而且可将致病菌带入前列腺内，引起感染性前列腺炎，这是引起前列腺炎和造成难治的重要解剖因素［4］。
1.3毗邻关系复杂，感染互相影响前列腺与精囊、输精管、输尿管、膀胱和直肠等毗邻，故前列腺炎常继发于这些器官的炎症，并互相影响。由于前列腺开口于尿道，且接近尿道外口与外界相通，各种细菌就容易通过尿道口逆行进入前列腺引起感染。泌尿系结石继发感染，可波及前列腺，痔、肛周脓肿可通过淋巴管播散到前列腺。因此，即使前列腺的炎症得到及时地治疗，也会受到再次感染的威胁。而前列腺的内部结构，很像窦道样盲管，只有一个出口，排出的动力又很弱，所以无论病原体、非病原体侵袭性因素以及炎症病理产物等均极易阻塞出口存留［5，6］。
1.4被动兴奋，疲于应付前列腺是最大的不对称的附属性腺。在性活动中，作为主性腺的阴茎的兴奋是主动的，作为附性腺的前列腺则是随着阴茎的勃起而被动兴奋。所以，频繁性冲动、过度性交和手淫或经常忍精不射的性交和手淫，都可造成前列腺长期充血，久则引起腺体纤维变性，排泄障碍或分泌失常。另一方面，也可使腺体内多种具有重要生理功能的有用物质，一次次随射精而排出体内。过度消耗不仅可造成腺体过度疲劳，同时也会降低前列腺自身的抗病能力，从而导致难治。
1.5病因及发病机制不清，治疗缺乏针对性有关cp的病因学说，目前除充血、感染、免疫及尿液反流学说相对较普遍受认可外，总的来说，对本病的病因及发病机制至今仍未完全阐明，许多问题还存在广泛争议。如慢性细菌性前列腺炎只有5%～10%的前列腺液可以培养出致病菌，且绝大多数是ｇ菌，但是以杆菌为主还是以球菌为主，目前报道并不一致；慢性非细菌性前列腺炎患者前列腺液中存在着常规培养方法培养不出的细菌；大多数病例存在复合感染；不同种类病原体感染常互为因果，相互促进，加重感染的发生和发展；致病菌发生变化，条件致病菌感染增加，且多为既往不受重视，目前尚缺少深入了解的凝固酶阴性葡萄球菌。因此，在证据不足的情况下制订治疗方案就难免缺乏针对性［6］。
1.6病灶位置深、腺管易梗阻、腺周血管少，诊治困难外周区局灶性慢性炎症，因小病灶位于组织深处，不仅很难发现，诊断困难，且菌落中的细菌形成一道多糖蛋白质复合物组成的保护层，使细菌得到很好的保护；有些药物难以扩散到慢性炎症病灶部分和钙化区域，这些部位的细菌可以免遭抗菌药物对它们的杀伤作用；病灶腺导管因局部感染和前列腺分泌物的损害而引起水肿或瘢痕可致梗阻。病灶腺体周围炎性细胞浸润、小脓肿形成、周围瘢痕包绕、缺少血管，以致药物治疗效果不良［4，7］。
1.7结石阻塞腺管，包埋细菌，不易清除前列腺炎炎性产物长期淤积，日久与淤血败精凝集可形成结石。由于前列腺结石临床并不多见，故易被忽视。结石可阻塞腺管，包埋细菌，药物治疗一般不易将它彻底排除，可以造成前列腺炎反复发作，甚难治愈。
1.8诊断不明，治疗错误，病情迁延导致cp诊断不明的常见原因有：存在无症状的前列腺炎患者；对该病的分类和诊断缺乏统一的标准；基层医院因条件所限有些检查未能开展；前列腺按摩、标本留取或培养方法不当；医生责任心不强，仅满足于eps直接涂片；忽视了细菌ｌ型的检查，导致停药后细菌ｌ型返祖为原致病菌，成为久治不愈和易于复发的潜在原因［4］。此外，医生对本病认识的差异也可影响到对前列腺炎的准确诊断。
除诊断不明外，医生素质所限，治疗用药错误，同样也是导致病情迁延难愈的重要原因。如抗生素滥用，导致菌群
失调，出现二重感染，使条件致病菌（如溶血葡萄球菌）成为重要的感染致病菌，其结果是不仅未能有效控制感染，反而使治疗更为棘手；又如把中西医结合简单地理解为中西药相加或重叠，结果是重复用药，不仅于事无补，反而徒增患者经济、脾胃和心理负担，治疗却难有起色；再如，对前列腺液中白细胞增高与细菌感染等同，将苦寒清热解毒中药与抗生素西药等同，由于过用苦寒清热解毒药以期杀菌消炎，以致出现苦寒败胃伤阴，胃气一伤，抗病能力下降，病情自然难愈。
1.9心理障碍作祟，病情难治易发cp患者往往存在一定程度的心理障碍，其突出的临床表现是焦虑、多疑、恐惧和抑郁，对治疗悲观失望，身心疲惫，以致再好的药物也难以起到应有的治疗效果。所以，要想改善和消除患者的主观症状，首先要解决其心理障碍问题。心理障碍不解决，不仅躯体症状难以改善和消除，而且会使cp变得复杂难治或容易复发。
1.10患者不重调养，病情反复发作俗话说：三分病，七分养。对cp患者而言，重视平时的调养尤为重要。因为cp本来就是一个治疗周期较长的慢性炎症性疾病，而许多不良的生活习惯，每能引起其复发。所以不论是在治疗期还是在康复期，若患者不懂调养，或不重视调养，对于不良的诱惑和不良的生活习惯不能自觉地加以克服、避免和控制，都可以导致cp反复发作，以致之前的治疗功亏一篑。
2提高疗效途径
2.1明确中西医诊断正确诊断是正确治疗的前提，要有好的疗效，首先是诊断要明确。cp是西医的病名，中医称为精浊或淋浊。西医诊断重辨病，中医诊断重辨证，所以正确的诊断应包括西医“病”的诊断和中医“证”的诊断（辨证）两方面。病的诊断要重视病史询问，临床表现和实验室检查，做到“定位、定量、定性”三结合。定位：就是要明确病变的部位究竟是在尿道还是在前列腺，在做eps检查之前要常规先行尿常规检查以避免尿路感染的可能。定量：是在定位的基础上，再进行eps常规检查，从白细胞数的增高与否，来了解感染或炎症的程度。定性：是在前列腺液白细胞数超标基础上，做进一步前列腺液细菌培养和药物敏感试验，搞清楚究竟是细菌性还是非细菌性前列腺炎。在前列腺液细菌培养的同时，还应例行先做初段尿细菌培养，并将二种培养结果进行比较，以避免前尿道寄存的细菌污染可能。“证”的诊断（辨证），则应包括宏观辨证与微观辨证，整体辨证与局部辨证。
2.2合理选择抗菌药物合理选择抗菌药物是提高前列腺炎治疗效果的关键。尽管由于前列腺被膜的屏障作用，药物渗透比较困难，但临床研究表明，只要按照细菌培养和药敏提示，合理选药，规范治疗，仍能取得较好的疗效。抗生素的选择，应根据前列腺被膜屏障的结构特点，依据药敏试验和抗菌药的理化性质，选择在前列腺液中有较高浓度的抗菌药物以及治疗方案的经济性。临床通常应选用脂溶性好、解离常数（pka）大、蛋白结合率低或酸性的抗菌药物作口服治疗。如复方新诺明、氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类，有条件的可配合中药内服，可有效降低抗生素的不良反应，增强疗效，提高患者的生活质量。鉴于慢性细菌性前列腺炎是一种易复发的疾病，为了控制其复发，症状消失后以低剂量持续治疗和间歇治疗证明都是有效的方法［3］。
2.3实施综合治疗措施目前现代医学对cp总的治疗方法是综合性对症治疗。强调综合治疗，一方面固然是因为cp病因及病情比较复杂，个体差异比较大，至今尚缺乏特效的治疗方法；另一方面，也由于该病病程比较冗长，且易反复发作，之前好多方法都已用过，单一疗法往往已难以达到满意的疗效。所以，实施综合治疗有利于提高临床疗效。现有研究表明，局部疗法的疗效高于全身疗法，综合疗法疗效高于单项疗法，多项综合疗法疗效高于少项综合疗法疗效。综合疗法包括中西药结合、针药结合、全身用药与局部用药结合、内外并治、药语同疗、气功、理疗及生活调养等［8］。
2.4重视邻里感染治疗前列腺的邻里关系比较复杂，一旦感染每可相互影响，导致感染难以彻底控制。所以，重视“邻里”组织如尿道、膀胱、附睾、精囊、直肠等感染的治疗，尤其是早期治疗，勿使蔓延波及前列腺非常重要。
2.5加强心理疏导工作鉴于cp患者往往普遍存在的心理障碍，以及心理障碍对患者主观症状和治疗效果的负面影响，故重视患者的心理疏导，让患者消除疑虑，重拾信心，积极配合治疗，往往能起到甚至比药物治疗更为明显的治疗效果。临床医生应自觉应用生物—心理—社会医学模式，在分析患者心理障碍原因，了解心理障碍程度及个性特征的基础上，实施针对性心理认知疗法。主要包括：（1）建立良好的医患关系，深入心灵沟通，尊重患者的隐私，认真倾听患者对自身病情的叙述，使患者充分信任医生。（2）指导患者正确认识、对待病情。如让患者初步了解前列腺的解剖结构、生理学基础，分析本病形成的原因及机制，以及饮食、情绪、日常生活规律等对本病转归的影响。（3）正确引导患者认识自己的个性缺陷及在疾病发生发展中的作用，对不良性格加以矫正，调动积极情绪，树立治疗信心，消除盲目恐惧，解除思想顾虑
。（4）指导患者养成良好的生活、卫生习惯。（5）与患者家属交谈，取得家属的配合，给患者的心理上以支持和安慰。（6）根据患者的经济承受能力，合理安排治疗费用［9，10］。
2.6指导日常生活调养cp是一种典型的生物—心理—社会型疾病，一个显著特点就是易于复发。而复发多半是由于患者饮食、生活不注意调养而引起的。因此，要主张治养结合，三分治，七分养，调养就是最大的治疗，也是巩固疗效的关键［11］。总之，为了争取治愈后不再复发，或者减少其复发的次数，指导患者从生活中的一点一滴做起，养成良好的保健习惯非常重要，不能掉以轻心。
日常生活的调养包括方方面面，概而言之有心态要良好；饮食要忌口；起居要规律；性事要节制；卫生要讲究；二便要通畅；锻炼要重视；药物勿乱服等等。
综上所述，可见cp虽然是难治之病，但并不是不治之症。只要我们尊重科学，医患配合，积极面对，仍然可以找到攻克此病的软肋，从而变难治之病为可治之病。
【参考文献】
1李宏军，黄宇烽.前列腺炎的流行病学研究进展.中华泌尿外科杂志，2004，25（3）:213215.
2钱聚标，朱永湘，何博华，等.综合疗法治疗慢性前列腺炎的效果分析.广东医学，2004，25（9）:10561057.
3杨辉，杨樟卫.前列腺炎用抗菌药物的合理选用.药学实践杂志，2004，22（3）:152155.
4杨欣.慢性前列腺炎药物治疗的若干问题.
【关键词】慢性前列腺炎难治原因疗效
慢性前列腺炎（cp）是50岁以下男性就诊于泌尿外科或男科的最常见原因［1］。本病虽不会严重影响学习和工作，更不会致残致死，但其对患者生活质量的影响已与心肌梗死、不稳定型心绞痛及活动性克罗恩病的患者相同［2］，特别是该病的反复发作和难以治愈，一直是医学界的难题，困扰着患者和医生，虽不是不治之症，却是公认的难治性疾病。因此，分析其难治原因，探讨其提高疗效途径，无疑是很有实际意义的。
1难治原因分析
1.1屏障致密，药物难以进入前列腺是由腺组织和间质构成，并由结缔组织和平滑肌构成的被膜包裹，腺组织由复管腺泡组成；间质又是由结缔组织、平滑肌和弹性纤维组成。由于结缔组织致密坚韧，被膜、腺组织和间质等结构形成了一道药物难以进入的解剖屏障［3］。
1.2腺管呈直角，尿液易于反流前列腺分为中央区、外周区和移行区。外周区腺管行程长且弯曲，与尿道成直角或斜行向上进入尿道。这种解剖结构不仅妨碍了前列腺分泌物引流，而且易使尿道周围区导管反流，逆流的尿液不但可以引起化学性前列腺炎，而且可将致病菌带入前列腺内，引起感染性前列腺炎，这是引起前列腺炎和造成难治的重要解剖因素［4］。
1.3毗邻关系复杂，感染互相影响前列腺与精囊、输精管、输尿管、膀胱和直肠等毗邻，故前列腺炎常继发于这些器官的炎症，并互相影响。由于前列腺开口于尿道，且接近尿道外口与外界相通，各种细菌就容易通过尿道口逆行进入前列腺引起感染。泌尿系结石继发感染，可波及前列腺，痔、肛周脓肿可通过淋巴管播散到前列腺。因此，即使前列腺的炎症得到及时地治疗，也会受到再次感染的威胁。而前列腺的内部结构，很像窦道样盲管，只有一个出口，排出的动力又很弱，所以无论病原体、非病原体侵袭性因素以及炎症病理产物等均极易阻塞出口存留［5，6］。
1.4被动兴奋，疲于应付前列腺是最大的不对称的附属性腺。在性活动中，作为主性腺的阴茎的兴奋是主动的，作为附性腺的前列腺则是随着阴茎的勃起而被动兴奋。所以，频繁性冲动、过度性交和手淫或经常忍精不射的性交和手淫，都可造成前列腺长期充血，久则引起腺体纤维变性，排泄障碍或分泌失常。另一方面，也可使腺体内多种具有重要生理功能的有用物质，一次次随射精而排出体内。过度消耗不仅可造成腺体过度疲劳，同时也会降低前列腺自身的抗病能力，从而导致难治。
1.5病因及发病机制不清，治疗缺乏针对性有关cp的病因学说，目前除充血、感染、免疫及尿液反流学说相对较普遍受认可外，总的来说，对本病的病因及发病机制至今仍未完全阐明，许多问题还存在广泛争议。如慢性细菌性前列腺炎只有5%～10%的前列腺液可以培养出致病菌，且绝大多数是ｇ菌，但是以杆菌为主还是以球菌为主，目前报道并不一致；慢性非细菌性前列腺炎患者前列腺液中存在着常规培养方法培养不出的细菌；大多数病例存在复合感染；不同种类病原体感染常互为因果，相互促进，加重感染的发生和发展；致病菌发生变化，条件致病菌感染增加，且多为既往不受重视，目前尚缺少深入了解的凝固酶阴性葡萄球菌。因此，在证据不足的情况下制订治疗方案就难免缺乏针对性［6］。
1.6病灶位置深、腺管易梗阻、腺周血管少，诊治困难外周区局灶性慢性炎症，因小病灶位于组织深处，不仅很难发现，诊断困难，且菌落中的细菌形成一道多糖蛋白质复合物组成的保护层，使细菌得到很好的保护；有些药物难以扩散到慢性炎症病灶部分和钙化区域，这些部位的细菌可以免遭抗菌药物对它们的杀伤作用；病灶腺导管因局部感染和前列腺分泌物的损害而引起水肿或瘢痕可致梗阻。病灶腺体周围炎性细胞浸润、小脓肿形成、周围瘢痕包绕、缺少血管，以致药物治疗效果不良［4，7］。
1.7结石阻塞腺管，包埋细菌，不易清除前列腺炎炎性产物长期淤积，日久与淤血败精凝集可形成结石。由于前列腺结石临床并不多见，故易被忽视。结石可阻塞腺管，包埋细菌，药物治疗一般不易将它彻底排除，可以造成前列腺炎反复发作，甚难治愈。
1.8诊断不明，治疗错误，病情迁延导致cp诊断不明的常见原因有：存在无症状的前列腺炎患者；对该病的分类和诊断缺乏统一的标准；基层医院因条件所限有些检查未能开展；前列腺按摩、标本留取或培养方法不当；医生责任心不强，仅满足于eps直接涂片；忽视了细菌ｌ型的检查，导致停药后细菌ｌ型返祖为原致病菌，成为久治不愈和易于复发的潜在原因［4］。此外，医生对本病认识的差异也可影响到对前列腺炎的准确诊断。
除诊断不明外，医生素质所限，治疗用药错误，同样也是导致病情迁延难愈的重要原因。如抗生素滥用，导致菌群
1.9心理障碍作祟，病情难治易发cp患者往往存在一定程度的心理障碍，其突出的临床表现是焦虑、多疑、恐惧和抑郁，对治疗悲观失望，身心疲惫，以致再好的药物也难以起到应有的治疗效果。所以，要想改善和消除患者的主观症状，首先要解决其心理障碍问题。心理障碍不解决，不仅躯体症状难以改善和消除，而且会使cp变得复杂难治或容易复发。
1.10患者不重调养，病情反复发作俗话说：三分病，七分养。对cp患者而言，重视平时的调养尤为重要。因为cp本来就是一个治疗周期较长的慢性炎症性疾病，而许多不良的生活习惯，每能引起其复发。所以不论是在治疗期还是在康复期，若患者不懂调养，或不重视调养，对于不良的诱惑和不良的生活习惯不能自觉地加以克服、避免和控制，都可以导致cp反复发作，以致之前的治疗功亏一篑。
2提高疗效途径
2.1明确中西医诊断正确诊断是正确治疗的前提，要有好的疗效，首先是诊断要明确。cp是西医的病名，中医称为精浊或淋浊。西医诊断重辨病，中医诊断重辨证，所以正确的诊断应包括西医“病”的诊断和中医“证”的诊断（辨证）两方面。病的诊断要重视病史询问，临床表现和实验室检查，做到“定位、定量、定性”三结合。定位：就是要明确病变的部位究竟是在尿道还是在前列腺，在做eps检查之前要常规先行尿常规检查以避免尿路感染的可能。定量：是在定位的基础上，再进行eps常规检查，从白细胞数的增高与否，来了解感染或炎症的程度。定性：是在前列腺液白细胞数超标基础上，做进一步前列腺液细菌培养和药物敏感试验，搞清楚究竟是细菌性还是非细菌性前列腺炎。在前列腺液细菌培养的同时，还应例行先做初段尿细菌培养，并将二种培养结果进行比较，以避免前尿道寄存的细菌污染可能。“证”的诊断（辨证），则应包括宏观辨证与微观辨证，整体辨证与局部辨证。
2.2合理选择抗菌药物合理选择抗菌药物是提高前列腺炎治疗效果的关键。尽管由于前列腺被膜的屏障作用，药物渗透比较困难，但临床研究表明，只要按照细菌培养和药敏提示，合理选药，规范治疗，仍能取得较好的疗效。抗生素的选择，应根据前列腺被膜屏障的结构特点，依据药敏试验和抗菌药的理化性质，选择在前列腺液中有较高浓度的抗菌药物以及治疗方案的经济性。临床通常应选用脂溶性好、解离常数（pka）大、蛋白结合率低或酸性的抗菌药物作口服治疗。如复方新诺明、氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类，有条件的可配合中药内服，可有效降低抗生素的不良反应，增强疗效，提高患者的生活质量。鉴于慢性细菌性前列腺炎是一种易复发的疾病，为了控制其复发，症状消失后以低剂量持续治疗和间歇治疗证明都是有效的方法［3］。
2.3实施综合治疗措施目前现代医学对cp总的治疗方法是综合性对症治疗。强调综合治疗，一方面固然是因为cp病因及病情比较复杂，个体差异比较大，至今尚缺乏特效的治疗方法；另一方面，也由于该病病程比较冗长，且易反复发作，之前好多方法都已用过，单一疗法往往已难以达到满意的疗效。所以，实施综合治疗有利于提高临床疗效。现有研究表明，局部疗法的疗效高于全身疗法，综合疗法疗效高于单项疗法，多项综合疗法疗效高于少项综合疗法疗效。综合疗法包括中西药结合、针药结合、全身用药与局部用药结合、内外并治、药语同疗、气功、理疗及生活调养等［8］。
2.4重视邻里感染治疗前列腺的邻里关系比较复杂，一旦感染每可相互影响，导致感染难以彻底控制。所以，重视“邻里”组织如尿道、膀胱、附睾、精囊、直肠等感染的治疗，尤其是早期治疗，勿使蔓延波及前列腺非常重要。
2.5加强心理疏导工作鉴于cp患者往往普遍存在的心理障碍，以及心理障碍对患者主观症状和治疗效果的负面影响，故重视患者的心理疏导，让患者消除疑虑，重拾信心，积极配合治疗，往往能起到甚至比药物治疗更为明显的治疗效果。临床医生应自觉应用生物—心理—社会医学模式，在分析患者心理障碍原因，了解心理障碍程度及个性特征的基础上，实施针对性心理认知疗法。主要包括：（1）建立良好的医患关系，深入心灵沟通，尊重患者的隐私，认真倾听患者对自身病情的叙述，使患者充分信任医生。（2）指导患者正确认识、对待病情。如让患者初步了解前列腺的解剖结构、生理学基础，分析本病形成的原因及机制，以及饮食、情绪、日常生活规律等对本病转归的影响。（3）正确引导患者认识自己的个性缺陷及在疾病发生发展中的作用，对不良性格加以矫正，调动积极情绪，树立治疗信心，消除盲目恐惧，解除思想顾虑
2.6指导日常生活调养cp是一种典型的生物—心理—社会型疾病，一个显著特点就是易于复发。而复发多半是由于患者饮食、生活不注意调养而引起的。因此，要主张治养结合，三分治，七分养，调养就是最大的治疗，也是巩固疗效的关键［11］。总之，为了争取治愈后不再复发，或者减少其复发的次数，指导患者从生活中的一点一滴做起，养成良好的保健习惯非常重要，不能掉以轻心。
日常生活的调养包括方方面面，概而言之有心态要良好；饮食要忌口；起居要规律；性事要节制；卫生要讲究；二便要通畅；锻炼要重视；药物勿乱服等等。
综上所述，可见cp虽然是难治之病，但并不是不治之症。只要我们尊重科学，医患配合，积极面对，仍然可以找到攻克此病的软肋，从而变难治之病为可治之病。
【参考文献】
1李宏军，黄宇烽.前列腺炎的流行病学研究进展.中华泌尿外科杂志，2004，25（3）:213215.
2钱聚标，朱永湘，何博华，等.综合疗法治疗慢性前列腺炎的效果分析.广东医学，2004，25（9）:10561057.
3杨辉，杨樟卫.前列腺炎用抗菌药物的合理选用.药学实践杂志，2004，22（3）:152155.
4杨欣.慢性前列腺炎药物治疗的若干问题.