关于肾阳虚治抑郁症思考

【关键词】肾阳虚证抑郁症丘脑—垂体—靶腺轴

抑郁症是一种发病率高，病因及病理机制尚不清楚，而症状又复杂多样的常见情感性精神障碍。祖国医学中，虽无抑郁症的专门记载，但相关论述却分散在许多古代医籍中，内容极为丰富。《内经》中与抑郁类似的描述如《灵枢·癫狂》篇“喜怒，善忘，善恐者，得之忧饥”，“先不乐，头身重，视举目赤，其作极己而烦心”等，并提出了灸穷骨（长强穴）的有效治疗方法。《难经·五十九难》亦有“癫疾始发，意不乐，僵仆直视”的描述。对于情志之郁的治疗，张景岳认为不能以疏肝解郁通治，他指出：“自古言郁者，但知解郁顺气，通作实邪论治，不无失矣。兹予辨其三证，庶可无误。盖一日怒郁，二日思郁，三日忧郁。”认为怒郁和思郁为大怒及积虑所致，属于实证，而忧郁则属于虚证“又若忧郁病者，则全属大虚，本无邪实，此多以衣食之累，利害之牵及悲忧恐而致郁者，总皆受郁之类，……此其戚戚悠悠……神志不振……必此之辈，皆阳消证也，尚何邪实?”根据张景岳对三种情志之郁的症状及发病特点的描述，忧郁与抑郁症的病因及主症符合点较多。张景岳一再强调“五气之郁”与“情志之郁”不同，以及“忧郁”纯为虚证的观点，旨在提醒世人不要将郁证中的两个概念相混淆。《杂病源流犀烛·诸郁源流》言：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱”。体质为阳弱阴盛之人，其功能活动的一个共同之处就是肝脏气机易郁易滞，因“阳化气”，阳虚则气弱，阳气虚弱则运行无力故易于郁滞，进一步影响到血、痰、湿、食、火，进而形成症状变化多端的郁证。

现代研究表明，心理应激时交感神经及内分泌轴兴奋性增强，中医辨证为热证，长期活动增加而易疲劳，其兴奋性逐渐降低，当降到一定阈值，由交感中枢与副交感中枢的相互抑制作用，而使副交感神经兴奋性逐渐增加，这种兴奋性阈值达到一定程度则形成阳虚体质甚至形成阳虚证［1］，这与《素问·阴阳应象大论》所言“壮火食气”一致，故情志为病虽有实证，但终属暂时现象。郑里翔等［2］用氢化可的松造模，观察肾阳虚对大脑单胺类递质和胆碱酯酶的影响，发现肾阳虚证组的大鼠大脑组织中ne、da、glu、asp与正常组比较有明显下降，ache则明显上升。认为da、ne的变化打破了大鼠的体温调节平衡，导致大鼠出现形寒肢冷等症状。单胺类递质降低可能是导致肾阳虚大鼠嗜睡的原因，而ache活性的升高，使ach水解量增加，最终使肾阳虚大鼠记忆减弱。

关于下丘脑—垂体—肾上腺（hpa）轴异常在抑郁症的发生中起着非常重要的作用，许多研究已证明，抑郁患者的促肾上腺皮质激素释放激素（crh）、血浆皮质醇浓度增加。失去了正常人夜间自发性分泌抑制的节律，使人长期处于肾上腺皮质功能亢进状态。catalan等研究发现，抑郁症患者下丘脑及下丘脑外的促肾上腺皮质激素释放因子（crf）浓度升高，与轻度或中度抑郁程度相比，重度抑郁患者血crf浓度更高。近年来的研究显示［3］，抑郁症患者的血浆皮质醇浓度分泌增加，处于肾上腺皮质功能亢进状态，即抑郁症患者的hpa轴功能亢进。与健康对照组相比，抑郁症患者的肾上腺皮质增生约38%，增生的程度与皮质醇浓度有关，且随着抑郁的恢复，这种增生似乎也随着皮质醇的正常化而逐步消失。内源性阿片肽可通过影响下丘脑crh释放而抑制hpa轴功能。burnett等的研究发现抑郁症患者内源性阿片肽水平降低，这也许是抑郁患者hpa轴活性增强的原因之一。

1hpt轴的改变

甲状腺激素在调节情绪方面有重要作用，临床观察发现甲状腺功能低下的患者往往有情绪低落、运动减少等抑郁症状。抑郁症患者hpt轴改变主要是血浆t4浓度稍增高，tsh降低，但并非所有患者都如此。此外，约1/3患者出现促甲状腺素（tsh）对促甲状腺激素释放激素（trh）的反应迟钝，原因可能为皮质醇的增高在垂体部位抑制了tsh对trh的反应［4］。musselman等［5］还发现抑郁症患者抗甲状腺激素抗体异常增多，脑脊液中trh浓度增高。抑郁症hpt轴改变的机制尚未明确，可能为皮质醇的增高抑制了下丘脑trh的分泌，抑制tsh的生成。临床研究发现应用适量的t3和t4可加强抗抑郁剂的效果，有效预防难治性抑郁的复发。

2hpg轴的改变

实验室研究发现hpa轴功能亢进产生的高水平crh和皮质醇可通过抑制促性腺激素释放激素（gnrh）的分泌而使hpg轴活性下降，从而引起雌激素和睾酮水平降低，有报道称两者的减低与抑郁症的产生有关，这也许可解释为什么抑郁症患者往往性欲减低以及女性在经前期和产后抑郁症的发病率往往增高，而适量应用雌二醇可明显改善女性病人的心境。宋继育［6］报道73例不同临床表现的躁郁症患者血液性激素平变化发现躁狂状态抑郁状态和恢复期患者的血清雌二醇（e2）、睾酮（t）的浓度有明显差异，特别是抑郁状态和躁狂状态相比尤为明显。抑郁状态的患者e2值无论是平均值还是绝对值均明显高于躁狂状态患者，但t值则前者明显低于后者。而躁狂状态恰好出现与抑郁状态相反的改变。贺建华等［7］研究亦发现更年期抑郁症妇女血浆fsh、lh、e2水平与正常对照组无显著差异。

上述不同的临床检验结果可能是选择病历的标准不同而出现结果上的差异，有关抑郁症患者下丘脑—垂体—性腺轴功能障碍，有待进一步研究证实。

3肾阳虚证与神经内分泌免疫网络密切相关

大量的实验研究证实，肾阳虚的调控枢纽定位于下丘脑［8~10］，在肾阳虚动物下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子的信使核糖核酸表达降低。肾阳虚会引起下丘脑—垂体—靶腺（甲状腺、肾上腺、性腺）功能的改变［11~13］，用温补肾阳的药物可以同时减轻三轴的受损且有助于运动能力的明显增强作用［14，15］。钱风雷等［16］通过动物实验发现，单纯服用补肾中药的大鼠与对照组相比，下丘脑—垂体—性腺轴激素水平及各级细胞形态均较一致，说明补肾中药对正常大鼠的下丘脑—垂体—性腺轴并无明显作用，但对运动大鼠下丘脑—垂体—性腺轴调节功能减退有明显的改善作用。结果提示，补肾中药对下丘脑—垂体—性腺轴具有多层次、多环节的促进和保护作用，可通过对运动大鼠性腺轴调节功能的改善，增强机体对反复应激、疲劳等不利因素的适应性和耐受力，维持机体的适应能力。

【参考文献】
1刘崇余，范重英.脏腑阴阳等现代研究与中医药调治.北京: