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腹腔镜胆囊切除术治疗老年人急性胆囊炎77例

发布时间:2015-07-11 08:58
作者:刘胜,吴勤祥,秦双

作者单位:新乡医学院第一附属医院普外科,河南卫辉453100;南阳医学高等专科学校第一附属医院,河南南阳473058

【摘要】目的探讨腹腔镜下治疗老年急性胆囊炎的临床疗效。方法对77例老年急性胆囊炎患者行腹腔镜下胆囊切除术(lc)并观察疗效。结果77例lc,其中成功74例,3例因炎症黏连严重而中转开腹手术,11例术中胆道造影显示胆总管结石4例,均行lc联合术中胆道镜取石成功,全组无严重并发症发生。结论老年急性胆囊炎患者行lc是安全可靠的。

【关键词】老年人;胆囊切除术;腹腔镜

腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的明显优势,随着术者操作水平的提高及经验的积累,以及新的医疗器械不断出现,腹腔镜手术的范围不断拓展,目前广泛应用到胆囊、胃肠[1-2]、肝脏[3]、胰腺[4]、疝气[5]、泌尿[6]、妇产[7]等疾病。急性胆囊炎是常见的外科疾病,随着腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,lc)技术的日渐成熟,各类急性胆囊炎已不再是lc的禁忌证,但老年患者合并症多,病情进展快,手术耐受性差,老年急性胆囊炎患者行lc存在较大难度。新乡医学院第一附属医院2002年1月至2007年12月对60岁以上急性胆囊炎患者77例行lc治疗,效果满意,报道如下。

  1资料与方法

  1.1一般资料

  77例中男21例,女56例,年龄60~81岁,平均(69±2)岁,均表现为右上腹痛或压痛,伴恶心、呕吐,白细胞升高或中性粒细胞升高。b超检查示胆囊明显肿大54例,均表现为胆囊壁增厚、毛糙、胆囊内有漂浮絮状物;提示急性结石性胆囊炎69例,急性非结石性胆囊炎8例。11例b超显示胆总管轻度扩张0.8~1.1cm,均未发现肝内外胆管结石。发病时间:72例<72h,5例>72h。术前合并其他内科疾病59例(76.62%),其中合并2种或2种以上疾病者共41例(53.25%),高血压病39例(50.65%),糖尿病16例(20.78%),冠心病29例(37.66%),慢性阻塞性肺病11例(14.29%),肝功能异常6例(7.79%)。按腹腔镜术中所见及病理分类:急性单纯性胆囊炎67例,化脓性胆囊炎9例,坏疽性胆囊炎1例。

  1.2手术方法

  气管插管全身麻醉后,常规建立气腹,co2气腹压力控制在1.33~1.60kpa,采用四孔法技术,先插入腹腔镜观察胆囊周围及calot三角黏连情况,分开大网膜及黏连组织,先显露胆囊,若胆囊张力高则在胆囊底下方约2cm处进行减压顺行或顺逆结合切除胆囊。如既往有胆源性胰腺炎、黄疸史,术前直接胆红素升高、b超示胆管扩张者,均行术中经胆囊管胆道造影。对感染、术中显示不清的lc术后常规肝下放置引流管,严重者中转开腹。

  2结果

本组77例急性胆囊炎中,74例lc成功,其中11例术中胆道造影,显示胆总管结石4例,均行lc联合术中胆道镜取石成功。3例因calot三角炎症黏连严重而中转开腹胆囊切除,中转手术率3.90%。手术时间(65±25)min。术后腹腔引流液(60±25)ml。一般术后1~3d拔除引流管,术后住院(5±2)d。无肝外胆管损伤、胆囊动脉出血再手术、肠管损伤、胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿等严重并发症发生。

  3讨论

  3.1老年急性胆囊炎的临床特点

  (1)起病隐匿,临床体征不典型;(2)病情重,病情进展快;(3)合并有其他器官疾病多。老年人发病前有较重的伴随疾病者可达到65%,以呼吸系统疾病占首位,其次为心血管系统疾病,这些伴发病对预后有很大的影响,有无伴随病其病死率分别为16%及7%。

  3.2手术时机

  老年人急性胆囊炎保守治疗病死率高,一旦确诊应争取早期手术。毛静熙等[8]认为,急性胆囊炎影响手术的唯一因素是发病时间,程章林等[9]认为腹腔镜胆囊切除的手术时机最好在发病72h。koo等[10]也认为病程是决定lc能否成功的主要因素。作者认为,由于老年人血管硬化等因素,一旦胆囊炎急性发作,病程进展快,保守治疗效果差,易发生胆囊化脓、积脓、坏疽、穿孔,产生严重后果。除全身条件极差不能耐受手术者外,均应争取在发病48~72h内施行lc;此时胆囊及肝门处黏连多为纤维索性,局部水肿不严重,与周围黏连容易分离,可以提高手术效果,降低中转开腹率和严重并发症发生率,缩短术后住院时间。

  3.3手术操作中应注意的问题

  尽量缩短手术时间,操作轻柔,加强心电监护,建立气腹应低流量,持续气腹压力不宜太高,应控制在1.33~1.60kpa,穿刺时注意防止皮下气肿,手术后注意排尽腹腔内co2气体,同时麻醉不宜过深,以保证手术完成时,患者能迅速清醒[11]。

急性炎症期胆囊往往肿大、充血、水肿,与周围黏连、解剖不清。分离黏连时应采用先分离胆囊周围的黏连和电切分离的方法,逐渐将黏连分离到胆囊壶腹与胆囊管的交界部位,确认壶腹部,解剖出胆囊管,再追踪胆囊管的远端走行,但不要过多地向胆总管方向游离,以免损伤胆(肝)总管,这在胆囊管短粗时,显得特别重要。张力过高时,造成夹持困难,妨碍了显露calot三角及胆囊颈管,此时可于胆囊底部穿刺减压,但减压不宜过大,须保持部分张力,以利于calot三角解剖分离及胆囊剥离。胆囊壁厚水肿仍难以抓持者于胆囊壶腹部剪开,单层抓持。原则上是宁伤胆囊

,不伤胆管。胆囊在急性炎症期组织水肿、脆弱,应避免分离时将胆囊管骨骼化。在用钛夹夹闭胆囊管时,不要用力太大,以免部分夹断管道,术后残端坏死、脱落而发生胆漏。如遇胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿时,在术中必须紧靠胆囊颈或胆囊管结石嵌顿处囊壁分离,分开calot三角后方后,再分离肝胆囊三角,弄清胆囊管与胆(肝)总管或右肝管的关系后,再处理胆囊管。解剖calot三角确有困难,应考虑逆行、逆行与顺行结合行胆囊切除术。对于胆囊三角的出血,不可慌张,不可随意乱夹、乱凝以免造成胆道侧壁伤或不完全性或完全性胆管闭锁、电灼伤。正确处理方法是迅速夹住出血点,清洁术野,辨清解剖后予以结扎。

急性胆囊炎时大网膜与胆囊存在黏连,往往需要钝性剥离,创面较大,因胆囊壁充血水肿明显容易破裂,术中渗血较多,术后的炎症渗出容易引起胆囊窝积液,成为潜在病灶。而放置引流管不仅可引流炎性渗液,减少腹腔脓肿、膈下感染等并发症,更重要的是可观察有无术后出血或胆漏的发生,以便及时处理。本组146例均在肝下间隙放置引流,视情况于术后24~72h拔管。术后24~48h所有病例均有炎性渗液引出,引流量25~95ml,平均40ml,本组无膈下感染或腹腔脓肿发生,可能与有效的引流物置放有关。

急性胆囊炎由于局部炎症黏连严重、解剖变异、脂肪堆积等各方面原因导致三角区解剖结构改变,或三角区发现暂时无法确认的管状结构,或术中可疑胆管扩张、结石、畸形、肿瘤等,或术前可疑胆总管病变者,术中胆道造影既能及时发现解剖异常,避免胆管损伤,又能有效提高手术安全性,减少术后并发症。

适时主动中转开腹是保证lc安全的重要措施,尤其是老年人麻醉、气腹和手术时间均不宜过长,切忌片面追求lc成功率而勉强镜下操作。当遇到胆囊三角致密黏连,分离困难;术中发现胆囊管解剖变异或胆管病变;术中出现难以控制的大出血;胆囊管夹闭后仍有胆汁溢出,提示有胆管损伤;疑有胆囊癌变可能或合并其他脏器的病变等应果断中转。本组3例因胆囊三角致密黏连,分离困难均适时主动中转开腹,避免了严重并发症的发生。

总之,对待老年人急性胆囊炎要积极而又慎重,只要高度重视围手术期的处理,严格掌握手术的适应证,把握手术时机及技巧,除全身条件极差不能耐受麻醉和手术者外,大多数老年人急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除是安全可靠的。

【参考文献
  [1]孙立宝,周薇莉,赵晓波.腹腔镜下改良soave术治疗婴幼儿先天巨结肠20例[j].实用儿科临床杂志,2006,21(23):1628-1629.

  [2]靳三丁,严海燕,侯广军,等.腹腔镜在肠道出血诊治中的应用[j].实用儿科临床杂志,2007,22(19):1508-1509.

  [3]朱会敏,张丽丽,刘利东,等.腹腔镜下肝脓肿引流术的临床应用38例分析[j].

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