《医学心悟》学术思想探讨

【摘要】　　本文对程国彭《医学心悟》的学术思想进行了初步探讨，《医学心悟》是清代名医、著名新安医家程钟龄的代表作，集中体现其首先明确“阴阳、表里、寒热、虚实”八纲、首创“汗、和、下、吐、温、清、消、补”八法、“内伤外感致病十九字”病因、仲景伤寒学说及理法方药等学术思想，对后世医家及中医方剂 理论 的丰富与 发展 产生较大 影响 。
【关键词】程国彭《医学心悟》学术思想
　　程国彭，字钟龄，原字山岭，号恒阳子，晚年到当地普明寺修行，法号普明子，天都（今安徽歙县）人，生卒年月不祥，附贡生。少年多病，酷爱医学，经多年刻苦钻研，临证卓有效验，四方求诊者众。对危重病人，只要有一线生机，均极力抢救，每能起死回生。著有《医学心悟》［1］与《外科十法》二书。
《医学心悟》系程氏积30年业医心得，融会《内经》、《难经》及历代名医精华编写而成。全书5卷，卷一载“医中百误歌”、“经腑论”、“内伤外感致病十九字”、“寒热虚实表里阴阳辨”、“医门八法”等文40余则；卷二论伤寒，分述《伤寒论》六经证治；卷三、卷四为内科杂症及五官诸疾；卷五为妇产科病症。是书所列各科病证先述病源、症状，次述诊断 治疗 ，并附程氏自拟经验方。可谓分类清楚，论述简要，所选方药简便易行， 内容 丰富，切于实用，是一部理论联系临床的中医启蒙著作，流传甚广，被后世认为是中医入门的重要 参考 书。程氏归宗普陀后，逢皇上拨款大修庙宇，前后寺僧及工作人等不下数千人，其中病患不一，有患背疽者，有患臁疮、疥癣者，投以膏散，不半月而收功。因思《医学心悟》未及外科，乃复会聚精神，参悟外科旨要，约为《外科十法》1卷，其书言简而赅，方约而效，与《医学心悟》合刊而成6卷。余偶读是书，若有所悟，现管窥其学术思想如下。
明确八纲，概括病证总要
程氏将病证首次明确概括为八纲，指出“病有总要，寒、热、虚、实、表、里、阴、阳，八字而已。病情既不外此，则辨证之法亦不出此。”
病之寒热，全在口渴与不渴、渴而消水不消水、饮食喜热与喜冷、烦躁与厥逆、溺之长短赤白、便之溏结、脉之迟数以分之。假如口渴而能消水，喜冷饮食，烦躁，溺短赤，便结，脉数，此热也。假如口不渴，或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也。病之虚实，全在有汗与无汗、胸腹胀痛与否、胀之减与不减、痛之拒按与喜按、病之新久、禀之厚薄、脉之虚实以分之。假如病中无汗，腹胀不减，痛而拒按，病新得，人禀厚，脉实有力，此实也。假如病中多汗，腹胀时减复如故，痛而喜按，按之则痛止，病久禀弱，脉虚无力，此虚也。病之表里，全在发热与潮热、恶寒与恶热、头痛与腹痛、鼻塞与口燥，舌苔之有无，脉之浮沉以分之。假如发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔，脉息浮，此表也。假如潮热恶热，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉息沉，此里也。病之阴阳，统上六字而言，所包者广。热者为阳，实者为阳，在表者为阳；寒者为阴，虚者为阴，在里者为阴。寒邪客表，阳中之阴；热邪入里，阴中之阳。寒邪入里，阴中之阴；热邪达表，阳中之阳。而真阴真阳之别，则又不同。假如脉数无力，虚火上炎，口燥唇焦，内热便结，气逆上冲，此真阴不足也；假如脉大无力，四肢倦怠，唇淡口和，肌冷便溏，饮食不化，此真阳不足也。寒热、虚实、表里、阴阳之别，总不外此。
首创八法，立论治病之方
程氏首次将中医治法明确归类为八法，指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之。而论病之方，则以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”并对八法的基本概念、适用范围、代表方剂及使用禁忌等详细阐述。如汗者，散也，邪在皮毛者，汗而发之；伤寒，其在半表半里者，惟有和之一法；下者，攻也，攻其邪也，病在里，则下之而已；消者，去其壅也，脏腑、经络、肌肉之间，本无物而忽有之，必为消散，乃得其平；吐者，治上焦也，胸次之间，咽喉之地，或有痰食、痈脓，法当吐之；清者，清其热也，脏腑有热则清之；温者，温其中也，脏受寒侵，必须温剂；补者，补其虚也，邪之所凑，其气必虚，精气夺则虚。
每法均列出当法不法，不当法而法，当法而妄法，当法不可法而又不可以不法，法之不得其法以误人等不同情形，详加论述。如在论汗法时，汗者，散也。风寒初客于人，此皮毛受病，法当汗之，若适时不汗，或汗不如法，此当汗不汗之过也。如元气不足，或劳心好色，真阴亏损，或伤食，或寒痰厥逆，湿淫脚气，内痈、外痈，瘀血凝积，或风温、湿温、中暑、自汗等，皆有寒热，与外感风寒似同而实异。若误汗之，变证百出，所谓不当汗而汗者此也。若夫证在外感应汗之列，而其人脐之左右上下或有动气，则不可以汗。有少阴中寒、寸脉弱者、尺脉弱者、诸亡血家、淋家、疮家、伤寒病在少阳、坏病、虚人及女人经水适来者，皆不可以汗，若妄汗之，变证百出也，所谓当汗不可汗，而妄汗误人者此也。凡一切阳虚者，皆宜补中发汗；一切阴虚者，皆宜养阴发汗；挟寒者，皆宜温经发汗；伤食者，则宜消导发汗；感重而体实者，汗之宜重；感轻而体虚者，汗之宜轻。汗不出则散之，汗出多则敛之，此敛汗退热法，其谓致病有因，出汗有由，治得其宜，汗自敛之。
凝炼病因，阐述病证由来
程氏认为，“人身之病，不离乎内伤外感，而内伤外感中，只一十九字尽之矣。风、寒、暑、湿、燥、火，外感也。喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，与夫阳虚、阴虚、伤食，内伤也。此一十九字，而千变万化之病予以出矣。”以十九字概括外感、内伤病因，提纲挈领，言简意赅。
关于火，《内经》有壮火、少火之名，后人则曰天火、君火、相火、龙火、雷火，而丹溪以虚实二字括之。程氏认为，外火：风、寒、暑、湿、燥、火及伤热饮食，贼火也，贼可驱而不可留。内火：七情色欲，劳役耗神，子火也，子可养而不可害。
驱贼火有四法：发：风寒壅闭，火邪内郁，宜升发之，升阳散火汤之类是也。清：内热极盛，宜用寒凉，黄连解毒汤之类。攻：火气郁结，大便不通，法当攻下，承气汤之类。制：热气拂郁，清之不去，攻之不可，此真水有亏，不能制火，当滋其肾，地黄汤之类。
养子火也有四法：达：肝气郁结，五郁相因，当顺其性而升之，逍遥散之类。滋：虚火上炎，必滋其水，所谓壮水之主，以镇阳光，六味汤之类。温：劳役神疲，元气受伤，阴火乘其土位，补中益气汤之类。引：肾气虚寒，逼其无根失守之火，浮游于上，当以辛热杂于壮水药中，导之下行，所谓导龙入海，引火归元，八味汤之类。
风、寒、暑、湿、燥、火常相杂为患，冬月致病，风、寒、火是也。春兼四字，风、寒、湿、火是也。夏兼五字，风、寒、暑、湿、火是也。秋只四字，风、寒、燥、火是也。
关于风邪，中风有中脏、中腑、中血脉之殊。中腑者，中在表也，外显六经之形证。中脏者，中在里也，如不语中心，唇缓中脾，鼻塞中肺，目瞀中肝，耳聋中肾。又有闭证与脱证之分，闭者，宜疏通开窍，脱者，宜温补元气固脱。中血脉者，中在半表半里，如半身不遂，口眼歪斜。药宜和解，而又有气、血之分，气虚者，偏于右，佐以四君子汤；血虚者，偏于左，倍用四物汤；气血俱虚者，左右并病，佐以八珍汤。寒邪中脏，一于寒也；风邪中脏，而有寒有热。热风，多见闭证，理宜疏导为先；寒风，多见于脱证，理宜温补为先。中风不语有心、脾、肾之异，若心经不语，必昏冒，全不知人，或兼直视、摇头等症。若胞络受邪，则时昏时醒，或时自喜笑。若脾经不语，则人事明白，或唇缓，口角流涎，语言蹇涩。若肾经不语，则腰足痿痹，或耳聋遗尿，以此为辨。
关于内伤杂证，丹溪治法，气用四君子汤，血用四物汤，痰用二陈汤，郁用越鞠丸；薛立斋从而广之，气用补中，而参以八味，益气之源。血用四物，而参以六味，壮水之主。痰用二陈，而兼以六君，补脾土以胜湿，治痰之本。郁用越鞠，而兼以逍遥，一方治木郁，诸郁皆解也。程氏认为，杂证主治四字者，气、血、痰、郁也。气虚者，宜四君子辈，而气实者，则香苏、平胃之类可用。血虚者，宜四物辈，而血实者，则手拈、失笑之类。寻常之痰，可用二陈辈，而顽痰胶固，致生怪证者，非滚痰丸之类不济。些小之郁，可用越鞠、逍遥辈，而五郁相混，二便不通者，非承气、神佑之类弗济。
唱和伤寒，“传经直中”为要
程氏对仲景伤寒学说进行了深入的 研究 ，有许多独到的认识，在《医学心悟》中有专门论述。
在“伤寒纲领”中，认为“凡看伤寒，以传经直中四字为纲领。”传经者，由太阳传阳明，由阳明传少阳，由少阳传太阴，由太阴传少阴，由少阴传厥阴，此名循经传也。也有越经传者，如寒邪初客太阳，有不传阳明，而径传少阳者。有不传阳明经，而径入阳明腑者。也有由阳明不传少阳，而径入本腑者。也有少阳不传三阴，而径入胃腑者。也有传一二经而止者。也有始终只在一经者。虽所传各各不同，其为传经则一也。夫直中者，谓不由阳经传入，而径中三阴者也。中太阴则病浅，中少阴则病深，中厥阴则愈深矣。此其所当急温也。至于伤寒主治，表里寒热四字也。太阳、阳明为表，太阴、少阴、厥阴为里，少阳居表里之间，谓之半表半里。凡伤寒，自阳经传入者，为热邪，不由阳经传入，而直中阴经者，谓之中寒，则为寒邪。
对于经腑的认识，夫经者，径也，行于皮之内、肉之中也。腑者，器也，所以盛水谷者也。夫邪之在三阳也，有太阳、阳明、少阳之经，凡三阳在经之邪，未入腑者，可汗而已。邪之在阴也，有太阴、少阴、厥阴之经，凡三阴之邪，已入腑者，可下而已。此入腑之腑，阳明胃腑也。凡阳邪入阴尚未结实之证，可还阳向汗。大抵伤寒治法，急于解表，而缓于攻里。对于伤寒阴证，认为阴证有三说，即传经之阴证，阴中之热证也；有直中之阴证，阴中之寒证也；有房室之阴证，阴中之虚证也。
程氏认为，合、并病者，伤寒传经之别名也。或两经同病，或三经同病，名曰合病。若一经病未已，复连及一经，名曰并病。并发挥仲景三阳有合病，有并病之说，认为不仅三阳有合病、并病，三阴也有合病、并病。两感者，表里双传也，一日太阳与少阴同病，二日阳明与太阴同病，三日少阳与厥阴同病。分为直中之两感，传经之两感，如仲景所谓“少阴证，反发热，用麻黄附子细辛汤”，此论直中之两感。传经两感，以解表为主，而清里佐之。直中两感，以温中为主，而发表次之。
程氏注解伤寒病证，先列经病症状，后注治法、方药、用法、用方禁忌、主要病证表现及其病因病机等。如注解少阳证，先列症状，如目眩、口苦、耳聋、胸满胁痛、寒热往来、呕吐、头汗、盗汗、舌滑、脉弦等症，病证为少阳经受病，法当和解，用小柴胡汤和解之。后列小柴胡汤组成、用法、随证加减用药。再列诸症的病因病机。层次清晰，条理顺序，深入浅出，通俗易懂，便于掌握领会。

奉参诸经，论述各科玄微
程氏上奉《内经》、《难经》、《伤寒》之旨，下参金元四大家及诸贤之说，发前人之未表，阐古者之未及，结合自己的临证感悟与心得，注释临床各科病证，确有独到之处，且理法方药，环环相扣，一目了然。
如关于类中风，认为有火中、虚中、湿中、寒中、暑中、气中、食中、恶中等八种，应辨证施治。关于中风，有中脏、中腑、中血脉。中脏者，寒风，多见脱证，当温补元气，大剂附子理中汤；热风，多见闭证，先用搐鼻散吹之，次用牛黄丸灌之。中腑者，中在表也，中太阳，用桂枝汤；中阳明，用葛根汤；中少阳，用小柴胡汤加桂枝。中血脉者，中在经络之中也，大秦艽汤主之。偏在左，倍用四物汤；偏在右，佐以四君子汤；左右俱病，佐以八珍汤，并虎骨胶丸。
关于腰痛，有风、有寒、有湿、有热、有瘀血、有气滞、有痰饮，皆标也。肾虚，其本也。
关于咳嗽，认为肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣。风、寒、暑、湿、燥、火，六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲、情志、饮食、炙之火，自内攻之则亦鸣。治法则在止嗽散的基础上，随证加减。如外感咳嗽中，感受风寒，用止嗽散加防风、苏叶、生姜以散邪。暑气伤肺咳嗽者，加黄连、黄芩、花粉以直折其火。湿气生痰，加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大枣祛其湿。若燥气焚金，加栝楼、贝母、知母、柏子仁以润燥等。在内伤咳嗽中，若七情郁结，郁火上冲者，加香附、贝母、柴胡、黑山栀。劳欲伤肾，阴虚不能制火，朝用地黄丸滋肾水，午用止嗽散去荆芥加贝母、知母开火郁。若内伤饮食咳嗽，止嗽散加连翘、山楂、麦芽、萝卜子。
关于喘证，认为外感之喘，多出于肺；内伤之喘，多出于肾。如风寒外客而喘，散之；直中于寒而喘，温之；热邪传里便秘而喘者，攻之；暑热伤气而喘者，清而补之；痰湿壅结而喘者，消之。七情郁火上冲而喘者，疏而达之，加味逍遥散；肾水虚而火上炎致喘者，壮水制之，知柏八味丸；肾阳不足而火上泛者，引火归根，桂附八味丸；脾虚不生肺而喘者，培土生金，五味异功散加桔梗。
关于吐血，程氏认为，暴吐血，以祛瘀为主，而兼之降火；久吐血，以养阴为主，而兼之理脾。祛瘀降火多用四生丸、十灰散、花蕊石散，养阴理脾多用六味汤、四物汤、四君子汤。
关于心痛，程氏认为有九种，气、血、热、寒、饮、食、虚、虫、疰，气痛用沉香降气散，血痛用手拈散，热痛用清中汤，寒痛用姜附汤加肉桂，饮痛用小半夏加茯苓汤，食痛用保和汤，虚痛用归脾汤，虫痛用化虫丸，疰痛用神术散、葱白酒、生姜汤。
关于痿证，丹溪治法，泻南方，补北方。泻南方，则肺金不受邪，补北方，则心火自下降。程氏认为，治痿取阳明，所以祛其湿也。泻南补北，所以清其热。治痿之法，不外补中祛湿、养阴清热而已，方用五痿汤随证加减治脏热，十全大补汤、虎潜丸治气血虚、肝肾虚热。
关于痹证，痹者，痛也，风、寒、湿三气杂至，合而为痹。治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂；治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂；治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂。通用蠲痹汤加减主之，痛甚者，佐以松枝酒。
关于三消证治，认为渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，口渴小水如膏为下消。三消之证，皆燥热结聚也。大法：治上消者，宜润其肺，兼清其胃，使胃火不得伤肺也，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，使相火不得攻胃也，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，滋其上源以生水也，地黄汤、生脉散主之。
关于痰饮，程氏认为，大抵痰有燥湿之分，饮有表里之别。湿痰滑而易出，多生于脾。脾实宜消之，二陈汤，甚则滚痰丸；脾虚宜补之，六君子汤。兼寒、兼热随证加药。燥痰涩而难出，多生于肺。肺燥则润之，贝母栝楼散；肺受火刑，不能下降，以致真水上泛，则滋其阴，六味丸。饮在表者，干呕，发热而咳，面目、四肢浮肿，香苏、五皮散。饮在里者，或停心下，或伏两腋，或走肠间，用小半夏加茯苓汤。诸如此类，不一而足。精选效方，简便实用易行
自仲景之后，随着对疾病的认识深入，历代医家不断搜集、整理、增辑有效方剂，方剂著作层出不穷。程氏采用由博返约、去芜存菁的 方法 ，从浩瀚的方书中，精选有价值的方剂，分门别类，纳入各种病证之下，理法方药，脉因证治，简便易行。
每个病证之下，先列历代医家对该病证病因病机的认识及治则治法，后列程氏自己对该病证的认知及理法方药，既选《伤寒》、《金匮》等经方，又载《千金》、《局方》及河间、东垣、丹溪、从正等名著名医的效方，还录入《肘后》、《世医得效方》等民间验方，且创立新方。如《伤寒》的麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、葛根汤、承气汤、白虎汤、四逆汤、五苓散、茵陈蒿汤、真武汤、半夏泻心汤等；《金匮》的百合地黄汤、栀子汤、金匮肾气丸等；《局方》的逍遥散、四君子汤、二陈汤、神术散、藿香正气散等；《素问病机气宜保命集》三化汤、大秦艽汤等；《内外伤辨惑论》的补中益气汤等。据统计，程氏在《心悟》中创立的新方有搐鼻散、冰黄散、百部膏、改容丸、柴葛解肌汤、加味柑桔汤、治疫清凉散、治痢散、淡竹叶汤、茵陈术附汤、神术散、茯苓升麻汤、假苏散、程氏萆分清饮、程氏蠲痹汤、启膈散、手拈散、泽兰汤、通经丸、五痿汤、补天大造丸、橘核丸、秘精丸、菟丝子丸、生铁落饮、安神定志丸、二冬汤、月华丸、透脓散、消瘰丸、止嗽散、半夏白术天麻汤、贝母瓜蒌散、加味香苏散等多首。无论是精选效方，还是创立新方，都以简约、易行、实用为宗旨。
药味少而精 书中所选方药药味精炼而不庞杂，每位药均列剂量、炮制方法，程氏自创之止嗽散、半夏白术天麻汤即是明例，止嗽散由炒桔梗、荆芥、蒸紫菀、蒸百部、蒸白前各二斤、炒甘草十二两、陈皮水洗，去白一斤等组成，治诸般咳嗽，无论是外感还是内伤咳嗽，均可在此方基础上进行化裁，药味少而精练，药物剂量、炮制方法明确。
药量适中 程氏所选方中药物剂量适中，无大剂量药物的使用，如其自制的治湿痰壅遏所致眩晕的半夏白术天麻汤，由半夏一钱五分，天麻、茯苓、橘红各一钱，白术三钱，甘草五分，生姜一片，大枣二枚组成，药物剂量适中，配伍精当。
用法讲究 每选之方均注明用法及饮食禁忌，如治虚劳久咳不已的团鱼丸，用法为将贝母、知母、前胡、柴胡、杏仁与大团鱼同煮熟，取肉连汁食之。将药渣焙干为末，用鱼骨煮汁一盏，和药为丸，如桐子大。每服二十丸，麦冬汤下，日三服。
注重化裁 程氏注重在主方所治病证的基础上随症化裁。如用柴胡疏肝散治肝气不和所致胁痛，如唇焦口渴，乍痛乍止者，火也，加山栀、黄芩；肝经一条扛起者，食积也，加青皮、麦芽、山楂。痛有定处而不移，日轻夜重者，瘀血也，加归尾、红花、桃仁、牡丹皮。干咳，咳引胁痛者，停饮也，加半夏、茯苓。喜热畏寒，欲得热手按者，寒气也，加肉桂、吴茱萸。
此外，《医学心悟》中“医中百误歌”从医家误、病家误、旁人误、药中误、煎药误等方面说明医误之害，令人深思。“保生四要”从节饮食、慎风寒、惜精神、戒嗔怒等方面强调养生保健。“外科十法”论述内消法、艾灸法、神火照法、刀针砭石法、围药法、开口除脓法、收口法、总论服药法、复论五善七恶救援法、将息法等外科十种疗法，反映作者外病内治、顾护脾胃、调养为贵、善恶预后的外 科学 术思想与俱丰的外科临床知识与 治疗 经验。这些均是《医学心悟》中有别他者、独具特色的闪光点。
【 参考 文献 】
　　1 清·程国彭著，田代华，朱世杰，王长民点校.医学心悟［m］.天津：天津科学技术出版社，1999.