欢迎来到学术参考网

《医学心悟》学术思想探讨

发布时间:2015-07-11 08:59
【摘要】  本文对程国彭《医学心悟》的学术思想进行了初步探讨,《医学心悟》是清代名医、著名新安医家程钟龄的代表作,集中体现其首先明确“阴阳、表里、寒热、虚实”八纲、首创“汗、和、下、吐、温、清、消、补”八法、“内伤外感致病十九字”病因、仲景伤寒学说及理法方药等学术思想,对后世医家及中医方剂 理论 的丰富与 发展 产生较大 影响 。
【关键词】程国彭《医学心悟》学术思想
  程国彭,字钟龄,原字山岭,号恒阳子,晚年到当地普明寺修行,法号普明子,天都(今安徽歙县)人,生卒年月不祥,附贡生。少年多病,酷爱医学,经多年刻苦钻研,临证卓有效验,四方求诊者众。对危重病人,只要有一线生机,均极力抢救,每能起死回生。著有《医学心悟》[1]与《外科十法》二书。
《医学心悟》系程氏积30年业医心得,融会《内经》、《难经》及历代名医精华编写而成。全书5卷,卷一载“医中百误歌”、“经腑论”、“内伤外感致病十九字”、“寒热虚实表里阴阳辨”、“医门八法”等文40余则;卷二论伤寒,分述《伤寒论》六经证治;卷三、卷四为内科杂症及五官诸疾;卷五为妇产科病症。是书所列各科病证先述病源、症状,次述诊断 治疗 ,并附程氏自拟经验方。可谓分类清楚,论述简要,所选方药简便易行, 内容 丰富,切于实用,是一部理论联系临床的中医启蒙著作,流传甚广,被后世认为是中医入门的重要 参考 书。程氏归宗普陀后,逢皇上拨款大修庙宇,前后寺僧及工作人等不下数千人,其中病患不一,有患背疽者,有患臁疮、疥癣者,投以膏散,不半月而收功。因思《医学心悟》未及外科,乃复会聚精神,参悟外科旨要,约为《外科十法》1卷,其书言简而赅,方约而效,与《医学心悟》合刊而成6卷。余偶读是书,若有所悟,现管窥其学术思想如下。
明确八纲,概括病证总要
程氏将病证首次明确概括为八纲,指出“病有总要,寒、热、虚、实、表、里、阴、阳,八字而已。病情既不外此,则辨证之法亦不出此。”
病之寒热,全在口渴与不渴、渴而消水不消水、饮食喜热与喜冷、烦躁与厥逆、溺之长短赤白、便之溏结、脉之迟数以分之。假如口渴而能消水,喜冷饮食,烦躁,溺短赤,便结,脉数,此热也。假如口不渴,或假渴而不能消水,喜饮热汤,手足厥冷,溺清长,便溏,脉迟,此寒也。病之虚实,全在有汗与无汗、胸腹胀痛与否、胀之减与不减、痛之拒按与喜按、病之新久、禀之厚薄、脉之虚实以分之。假如病中无汗,腹胀不减,痛而拒按,病新得,人禀厚,脉实有力,此实也。假如病中多汗,腹胀时减复如故,痛而喜按,按之则痛止,病久禀弱,脉虚无力,此虚也。病之表里,全在发热与潮热、恶寒与恶热、头痛与腹痛、鼻塞与口燥,舌苔之有无,脉之浮沉以分之。假如发热恶寒,头痛鼻塞,舌上无苔,脉息浮,此表也。假如潮热恶热,腹痛口燥,舌苔黄黑,脉息沉,此里也。病之阴阳,统上六字而言,所包者广。热者为阳,实者为阳,在表者为阳;寒者为阴,虚者为阴,在里者为阴。寒邪客表,阳中之阴;热邪入里,阴中之阳。寒邪入里,阴中之阴;热邪达表,阳中之阳。而真阴真阳之别,则又不同。假如脉数无力,虚火上炎,口燥唇焦,内热便结,气逆上冲,此真阴不足也;假如脉大无力,四肢倦怠,唇淡口和,肌冷便溏,饮食不化,此真阳不足也。寒热、虚实、表里、阴阳之别,总不外此。
首创八法,立论治病之方
程氏首次将中医治法明确归类为八法,指出“论病之原,以内伤外感四字括之。论病之情,则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之。而论病之方,则以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”并对八法的基本概念、适用范围、代表方剂及使用禁忌等详细阐述。如汗者,散也,邪在皮毛者,汗而发之;伤寒,其在半表半里者,惟有和之一法;下者,攻也,攻其邪也,病在里,则下之而已;消者,去其壅也,脏腑、经络、肌肉之间,本无物而忽有之,必为消散,乃得其平;吐者,治上焦也,胸次之间,咽喉之地,或有痰食、痈脓,法当吐之;清者,清其热也,脏腑有热则清之;温者,温其中也,脏受寒侵,必须温剂;补者,补其虚也,邪之所凑,其气必虚,精气夺则虚。
每法均列出当法不法,不当法而法,当法而妄法,当法不可法而又不可以不法,法之不得其法以误人等不同情形,详加论述。如在论汗法时,汗者,散也。风寒初客于人,此皮毛受病,法当汗之,若适时不汗,或汗不如法,此当汗不汗之过也。如元气不足,或劳心好色,真阴亏损,或伤食,或寒痰厥逆,湿淫脚气,内痈、外痈,瘀血凝积,或风温、湿温、中暑、自汗等,皆有寒热,与外感风寒似同而实异。若误汗之,变证百出,所谓不当汗而汗者此也。若夫证在外感应汗之列,而其人脐之左右上下或有动气,则不可以汗。有少阴中寒、寸脉弱者、尺脉弱者、诸亡血家、淋家、疮家、伤寒病在少阳、坏病、虚人及女人经水适来者,皆不可以汗,若妄汗之,变证百出也,所谓当汗不可汗,而妄汗误人者此也。凡一切阳虚者,皆宜补中发汗;一切阴虚者,皆宜养阴发汗;挟寒者,皆宜温经发汗;伤食者,则宜消导发汗;感重而体实者,汗之宜重;感轻而体虚者,汗之宜轻。汗不出则散之,汗出多则敛之,此敛汗退热法,其谓致病有因,出汗有由,治得其宜,汗自敛之。
凝炼病因,阐述病证由来
程氏认为,“人身之病,不离乎内伤外感,而内伤外感中,只一十九字尽之矣。风、寒、暑、湿、燥、火,外感也。喜、怒、忧、思、悲、恐、惊,与夫阳虚、阴虚、伤食,内伤也。此一十九字,而千变万化之病予以出矣。”以十九字概括外感、内伤病因,提纲挈领,言简意赅。
关于火,《内经》有壮火、少火之名,后人则曰天火、君火、相火、龙火、雷火,而丹溪以虚实二字括之。程氏认为,外火:风、寒、暑、湿、燥、火及伤热饮食,贼火也,贼可驱而不可留。内火:七情色欲,劳役耗神,子火也,子可养而不可害。
驱贼火有四法:发:风寒壅闭,火邪内郁,宜升发之,升阳散火汤之类是也。清:内热极盛,宜用寒凉,黄连解毒汤之类。攻:火气郁结,大便不通,法当攻下,承气汤之类。制:热气拂郁,清之不去,攻之不可,此真水有亏,不能制火,当滋其肾,地黄汤之类。
养子火也有四法:达:肝气郁结,五郁相因,当顺其性而升之,逍遥散之类。滋:虚火上炎,必滋其水,所谓壮水之主,以镇阳光,六味汤之类。温:劳役神疲,元气受伤,阴火乘其土位,补中益气汤之类。引:肾气虚寒,逼其无根失守之火,浮游于上,当以辛热杂于壮水药中,导之下行,所谓导龙入海,引火归元,八味汤之类。
风、寒、暑、湿、燥、火常相杂为患,冬月致病,风、寒、火是也。春兼四字,风、寒、湿、火是也。夏兼五字,风、寒、暑、湿、火是也。秋只四字,风、寒、燥、火是也。
关于风邪,中风有中脏、中腑、中血脉之殊。中腑者,中在表也,外显六经之形证。中脏者,中在里也,如不语中心,唇缓中脾,鼻塞中肺,目瞀中肝,耳聋中肾。又有闭证与脱证之分,闭者,宜疏通开窍,脱者,宜温补元气固脱。中血脉者,中在半表半里,如半身不遂,口眼歪斜。药宜和解,而又有气、血之分,气虚者,偏于右,佐以四君子汤;血虚者,偏于左,倍用四物汤;气血俱虚者,左右并病,佐以八珍汤。寒邪中脏,一于寒也;风邪中脏,而有寒有热。热风,多见闭证,理宜疏导为先;寒风,多见于脱证,理宜温补为先。中风不语有心、脾、肾之异,若心经不语,必昏冒,全不知人,或兼直视、摇头等症。若胞络受邪,则时昏时醒,或时自喜笑。若脾经不语,则人事明白,或唇缓,口角流涎,语言蹇涩。若肾经不语,则腰足痿痹,或耳聋遗尿,以此为辨。
关于内伤杂证,丹溪治法,气用四君子汤,血用四物汤,痰用二陈汤,郁用越鞠丸;薛立斋从而广之,气用补中,而参以八味,益气之源。血用四物,而参以六味,壮水之主。痰用二陈,而兼以六君,补脾土以胜湿,治痰之本。郁用越鞠,而兼以逍遥,一方治木郁,诸郁皆解也。程氏认为,杂证主治四字者,气、血、痰、郁也。气虚者,宜四君子辈,而气实者,则香苏、平胃之类可用。血虚者,宜四物辈,而血实者,则手拈、失笑之类。寻常之痰,可用二陈辈,而顽痰胶固,致生怪证者,非滚痰丸之类不济。些小之郁,可用越鞠、逍遥辈,而五郁相混,二便不通者,非承气、神佑之类弗济。
唱和伤寒,“传经直中”为要
程氏对仲景伤寒学说进行了深入的 研究 ,有许多独到的认识,在《医学心悟》中有专门论述。
在“伤寒纲领”中,认为“凡看伤寒,以传经直中四字为纲领。”传经者,由太阳传阳明,由阳明传少阳,由少阳传太阴,由太阴传少阴,由少阴传厥阴,此名循经传也。也有越经传者,如寒邪初客太阳,有不传阳明,而径传少阳者。有不传阳明经,而径入阳明腑者。也有由阳明不传少阳,而径入本腑者。也有少阳不传三阴,而径入胃腑者。也有传一二经而止者。也有始终只在一经者。虽所传各各不同,其为传经则一也。夫直中者,谓不由阳经传入,而径中三阴者也。中太阴则病浅,中少阴则病深,中厥阴则愈深矣。此其所当急温也。至于伤寒主治,表里寒热四字也。太阳、阳明为表,太阴、少阴、厥阴为里,少阳居表里之间,谓之半表半里。凡伤寒,自阳经传入者,为热邪,不由阳经传入,而直中阴经者,谓之中寒,则为寒邪。
对于经腑的认识,夫经者,径也,行于皮之内、肉之中也。腑者,器也,所以盛水谷者也。夫邪之在三阳也,有太阳、阳明、少阳之经,凡三阳在经之邪,未入腑者,可汗而已。邪之在阴也,有太阴、少阴、厥阴之经,凡三阴之邪,已入腑者,可下而已。此入腑之腑,阳明胃腑也。凡阳邪入阴尚未结实之证,可还阳向汗。大抵伤寒治法,急于解表,而缓于攻里。对于伤寒阴证,认为阴证有三说,即传经之阴证,阴中之热证也;有直中之阴证,阴中之寒证也;有房室之阴证,阴中之虚证也。
程氏认为,合、并病者,伤寒传经之别名也。或两经同病,或三经同病,名曰合病。若一经病未已,复连及一经,名曰并病。并发挥仲景三阳有合病,有并病之说,认为不仅三阳有合病、并病,三阴也有合病、并病。两感者,表里双传也,一日太阳与少阴同病,二日阳明与太阴同病,三日少阳与厥阴同病。分为直中之两感,传经之两感,如仲景所谓“少阴证,反发热,用麻黄附子细辛汤”,此论直中之两感。传经两感,以解表为主,而清里佐之。直中两感,以温中为主,而发表次之。
程氏注解伤寒病证,先列经病症状,后注治法、方药、用法、用方禁忌、主要病证表现及其病因病机等。如注解少阳证,先列症状,如目眩、口苦、耳聋、胸满胁痛、寒热往来、呕吐、头汗、盗汗、舌滑、脉弦等症,病证为少阳经受病,法当和解,用小柴胡汤和解之。后列小柴胡汤组成、用法、随证加减用药。再列诸症的病因病机。层次清晰,条理顺序,深入浅出,通俗易懂,便于掌握领会。


奉参诸经,论述各科玄微
程氏上奉《内经》、《难经》、《伤寒》之旨,下参金元四大家及诸贤之说,发前人之未表,阐古者之未及,结合自己的临证感悟与心得,注释临床各科病证,确有独到之处,且理法方药,环环相扣,一目了然。
如关于类中风,认为有火中、虚中、湿中、寒中、暑中、气中、食中、恶中等八种,应辨证施治。关于中风,有中脏、中腑、中血脉。中脏者,寒风,多见脱证,当温补元气,大剂附子理中汤;热风,多见闭证,先用搐鼻散吹之,次用牛黄丸灌之。中腑者,中在表也,中太阳,用桂枝汤;中阳明,用葛根汤;中少阳,用小柴胡汤加桂枝。中血脉者,中在经络之中也,大秦艽汤主之。偏在左,倍用四物汤;偏在右,佐以四君子汤;左右俱病,佐以八珍汤,并虎骨胶丸。
关于腰痛,有风、有寒、有湿、有热、有瘀血、有气滞、有痰饮,皆标也。肾虚,其本也。
关于咳嗽,认为肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣。风、寒、暑、湿、燥、火,六淫之邪,自外击之则鸣,劳欲、情志、饮食、炙之火,自内攻之则亦鸣。治法则在止嗽散的基础上,随证加减。如外感咳嗽中,感受风寒,用止嗽散加防风、苏叶、生姜以散邪。暑气伤肺咳嗽者,加黄连、黄芩、花粉以直折其火。湿气生痰,加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大枣祛其湿。若燥气焚金,加栝楼、贝母、知母、柏子仁以润燥等。在内伤咳嗽中,若七情郁结,郁火上冲者,加香附、贝母、柴胡、黑山栀。劳欲伤肾,阴虚不能制火,朝用地黄丸滋肾水,午用止嗽散去荆芥加贝母、知母开火郁。若内伤饮食咳嗽,止嗽散加连翘、山楂、麦芽、萝卜子。
关于喘证,认为外感之喘,多出于肺;内伤之喘,多出于肾。如风寒外客而喘,散之;直中于寒而喘,温之;热邪传里便秘而喘者,攻之;暑热伤气而喘者,清而补之;痰湿壅结而喘者,消之。七情郁火上冲而喘者,疏而达之,加味逍遥散;肾水虚而火上炎致喘者,壮水制之,知柏八味丸;肾阳不足而火上泛者,引火归根,桂附八味丸;脾虚不生肺而喘者,培土生金,五味异功散加桔梗。
关于吐血,程氏认为,暴吐血,以祛瘀为主,而兼之降火;久吐血,以养阴为主,而兼之理脾。祛瘀降火多用四生丸、十灰散、花蕊石散,养阴理脾多用六味汤、四物汤、四君子汤。
关于心痛,程氏认为有九种,气、血、热、寒、饮、食、虚、虫、疰,气痛用沉香降气散,血痛用手拈散,热痛用清中汤,寒痛用姜附汤加肉桂,饮痛用小半夏加茯苓汤,食痛用保和汤,虚痛用归脾汤,虫痛用化虫丸,疰痛用神术散、葱白酒、生姜汤。
关于痿证,丹溪治法,泻南方,补北方。泻南方,则肺金不受邪,补北方,则心火自下降。程氏认为,治痿取阳明,所以祛其湿也。泻南补北,所以清其热。治痿之法,不外补中祛湿、养阴清热而已,方用五痿汤随证加减治脏热,十全大补汤、虎潜丸治气血虚、肝肾虚热。
关于痹证,痹者,痛也,风、寒、湿三气杂至,合而为痹。治行痹者,散风为主,而以除寒祛湿佐之,大抵参以补血之剂;治痛痹者,散寒为主,而以疏风燥湿佐之,大抵参以补火之剂;治着痹者,燥湿为主,而以祛风散寒佐之,大抵参以补脾之剂。通用蠲痹汤加减主之,痛甚者,佐以松枝酒。
关于三消证治,认为渴而多饮为上消,消谷善饥为中消,口渴小水如膏为下消。三消之证,皆燥热结聚也。大法:治上消者,宜润其肺,兼清其胃,使胃火不得伤肺也,二冬汤主之;治中消者,宜清其胃,兼滋其肾,使相火不得攻胃也,生地八物汤主之;治下消者,宜滋其肾,兼补其肺,滋其上源以生水也,地黄汤、生脉散主之。
关于痰饮,程氏认为,大抵痰有燥湿之分,饮有表里之别。湿痰滑而易出,多生于脾。脾实宜消之,二陈汤,甚则滚痰丸;脾虚宜补之,六君子汤。兼寒、兼热随证加药。燥痰涩而难出,多生于肺。肺燥则润之,贝母栝楼散;肺受火刑,不能下降,以致真水上泛,则滋其阴,六味丸。饮在表者,干呕,发热而咳,面目、四肢浮肿,香苏、五皮散。饮在里者,或停心下,或伏两腋,或走肠间,用小半夏加茯苓汤。诸如此类,不一而足。精选效方,简便实用易行
自仲景之后,随着对疾病的认识深入,历代医家不断搜集、整理、增辑有效方剂,方剂著作层出不穷。程氏采用由博返约、去芜存菁的 方法 ,从浩瀚的方书中,精选有价值的方剂,分门别类,纳入各种病证之下,理法方药,脉因证治,简便易行。
每个病证之下,先列历代医家对该病证病因病机的认识及治则治法,后列程氏自己对该病证的认知及理法方药,既选《伤寒》、《金匮》等经方,又载《千金》、《局方》及河间、东垣、丹溪、从正等名著名医的效方,还录入《肘后》、《世医得效方》等民间验方,且创立新方。如《伤寒》的麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、葛根汤、承气汤、白虎汤、四逆汤、五苓散、茵陈蒿汤、真武汤、半夏泻心汤等;《金匮》的百合地黄汤、栀子汤、金匮肾气丸等;《局方》的逍遥散、四君子汤、二陈汤、神术散、藿香正气散等;《素问病机气宜保命集》三化汤、大秦艽汤等;《内外伤辨惑论》的补中益气汤等。据统计,程氏在《心悟》中创立的新方有搐鼻散、冰黄散、百部膏、改容丸、柴葛解肌汤、加味柑桔汤、治疫清凉散、治痢散、淡竹叶汤、茵陈术附汤、神术散、茯苓升麻汤、假苏散、程氏萆分清饮、程氏蠲痹汤、启膈散、手拈散、泽兰汤、通经丸、五痿汤、补天大造丸、橘核丸、秘精丸、菟丝子丸、生铁落饮、安神定志丸、二冬汤、月华丸、透脓散、消瘰丸、止嗽散、半夏白术天麻汤、贝母瓜蒌散、加味香苏散等多首。无论是精选效方,还是创立新方,都以简约、易行、实用为宗旨。
药味少而精 书中所选方药药味精炼而不庞杂,每位药均列剂量、炮制方法,程氏自创之止嗽散、半夏白术天麻汤即是明例,止嗽散由炒桔梗、荆芥、蒸紫菀、蒸百部、蒸白前各二斤、炒甘草十二两、陈皮水洗,去白一斤等组成,治诸般咳嗽,无论是外感还是内伤咳嗽,均可在此方基础上进行化裁,药味少而精练,药物剂量、炮制方法明确。
药量适中 程氏所选方中药物剂量适中,无大剂量药物的使用,如其自制的治湿痰壅遏所致眩晕的半夏白术天麻汤,由半夏一钱五分,天麻、茯苓、橘红各一钱,白术三钱,甘草五分,生姜一片,大枣二枚组成,药物剂量适中,配伍精当。
用法讲究 每选之方均注明用法及饮食禁忌,如治虚劳久咳不已的团鱼丸,用法为将贝母、知母、前胡、柴胡、杏仁与大团鱼同煮熟,取肉连汁食之。将药渣焙干为末,用鱼骨煮汁一盏,和药为丸,如桐子大。每服二十丸,麦冬汤下,日三服。
注重化裁 程氏注重在主方所治病证的基础上随症化裁。如用柴胡疏肝散治肝气不和所致胁痛,如唇焦口渴,乍痛乍止者,火也,加山栀、黄芩;肝经一条扛起者,食积也,加青皮、麦芽、山楂。痛有定处而不移,日轻夜重者,瘀血也,加归尾、红花、桃仁、牡丹皮。干咳,咳引胁痛者,停饮也,加半夏、茯苓。喜热畏寒,欲得热手按者,寒气也,加肉桂、吴茱萸。
此外,《医学心悟》中“医中百误歌”从医家误、病家误、旁人误、药中误、煎药误等方面说明医误之害,令人深思。“保生四要”从节饮食、慎风寒、惜精神、戒嗔怒等方面强调养生保健。“外科十法”论述内消法、艾灸法、神火照法、刀针砭石法、围药法、开口除脓法、收口法、总论服药法、复论五善七恶救援法、将息法等外科十种疗法,反映作者外病内治、顾护脾胃、调养为贵、善恶预后的外 科学 术思想与俱丰的外科临床知识与 治疗 经验。这些均是《医学心悟》中有别他者、独具特色的闪光点。
【 参考 文献
  1 清·程国彭著,田代华,朱世杰,王长民点校.医学心悟[m].天津:天津科学技术出版社,1999.

上一篇:姚培发治疗老年性痴呆经验采菁

下一篇:古代中医心理治疗医案评析