后腹腔镜与经皮肾镜术治疗输尿管上段结石的方

　输尿管结石在我院前十位疾病中排名第三，且多为输尿管上段结石，随着微创技术日趋成熟，其适应证和手术范围在不断扩大，开放手术越来越少，已逐渐被取代。2012年10月至2014年4月，我院采用后腹腔镜输尿管上段切开取石术（RLU）与经皮肾镜取石术（PCNL）治疗输尿管上段结石各12例，比较这两种术式的疗效，现报道如下。 
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组24例结石患者，男18例，女6例，年龄24～65岁，平均41岁。左侧13例，右侧11例。入选标准为结石位于输尿管上段，即结石在L4横突旁或平行于肾下极，单发，大小长径1.5～3.0 cm，平均2.2 cm，有患侧轻度或中重度肾积水，病史8个月至6年，所有病例均行B超及静脉肾盂造影（IVU）、逆行肾盂造影或腹部CT确诊，伴不同程度的输尿管扩张和肾积水或患侧肾脏不显影及延迟显影，术晨尿路平片（KUB）定位，有明确的手术适应证。患者同意手术。排除尿道狭窄、先天性输尿管狭窄（UPJ）畸形、肾输尿管肿瘤等疾病。有5例曾经输尿管镜治疗失败，9例曾行体外冲击波碎石治疗失败。将患者随机分为两组，后腹腔镜输尿管上段切开取石术（RLU）组12例，行后腹腔镜输尿管上段切开取石术；经皮肾镜取石术（PCNL）组12例，行经皮肾镜气压弹道碎石取石术。术前两组患者的年龄、结石的大小、位置等一般情况比较差异无统计学意义（P>005）。
　　1.2 方法
　　1.2.1 RLU手术方法
　　术前置导尿管，气管内插管麻醉，患者取健侧卧位，腰桥抬高，采用OLYMPUS腹腔镜。腰部取3个套管针（10 mm、10 mm、5 mm Trocar）穿刺入路，置入操作器械后，以腰大肌为标志，在其前内侧方作钝性分离，打开肾周筋膜，找到输尿管。稍作游离找到结石段，在结石上方用抓钳固定输尿管，用电凝钩在腹腔镜直视引导下纵形切开结石上方输尿管全层，用分离钳取出结石，放置5 F双J管上端置入肾盂，下端置入膀胱内。3/0可吸收线间断缝合输尿管切口1～2针，放置16 F硅胶引流管，退出操作器械后缝合切口。术中失血30～60 ml。一般术后1周左右拔硅胶引流管，4周左右拔出双J管。
　　1.2.2 PCNL 手术方法
　　体位采用截石斜卧位，经膀胱镜向患侧输尿管留置“虎尾管”，采用B超和X线双定位，在患侧第11肋间或12肋下，腋后线附近建立经皮肾通道，置入20 F剥皮鞘，用输尿管镜通过剥皮鞘进入输尿管内找到结石，灌注泵持续灌洗，流量200～300 ml/min，压力≤2.94 kPa（30 cmH2O），予气压弹道碎石后取出结石。气压弹道碎石主机压力设置2 kPa，气压泵压力1.5 kPa。术中失血100～150 ml，放置6 F双J管内引流，用16 F肾造瘘管外引流。一般术后1周左右拔肾造瘘管，4周左右通过膀胱镜拔双J管。
　　1.3 观察指标及内容
　　记录两组手术时间、术中出血量、 术后3天下床率等指标。术后2天采用“疼痛强度评分量表”进行疼痛评分，观察术后复查的KUB片以了解清石率及有无继发出血、感染、尿瘘等。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两独立样本均数t检验，计数资料的组间比较采用确切概率法，P<005为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术时间、术中出血量、术后2天疼痛评分的比较
　　RLU组手术时间稍长于PCNL组，但差异无统计学意义（P>005）。RLU组术中出血量少于PCNL组，术后2天疼痛评分低于PCNL组，差异有统计学意义（P<001）。见表1。
　　2.2 两组术后3天下床率、清石率的比较
　　RLU组术后3天患者下床率高于PCNL组，差异有统计学意义（P<005），而两组患者的清石率比较差异无统计学意义（P>005）。见表2。
　　2.3 两组患者术后及随访情况
　　所有的病例均顺利完成手术，无中转开腹。术后一周拔出硅胶引流管及导尿管，术后4周拔出双J管。出院后随访3～16个月，平均8个月，B超提示肾积水均明显好转，KUB平片、IVU检查无结石残留，输尿管通畅无狭窄。
　　3 讨论
　　泌尿系结石是常见病、多发病。输尿管结石的治疗，除了与结石的大小有关，还与结石的位置有关。输尿管上段结石是指结石在L4横突旁或平行于肾下极，治疗方法有开放手术、体外冲击波碎石、钬激光或气压弹道经输尿管镜碎石取石术、经皮肾镜碎石取石和腹腔镜下输尿管切开取石术。
　　开放手术由于要切断肌肉，术后有切口周围疼痛麻木、切口大、卧床时间长等不足，随着微创技术的发展，现已很少开展。体外冲击波碎石对输尿管上段结石来说，由于结石不断刺激输尿管壁，产生息肉包裹，使结石难以击碎或击碎也难排出，故不能作为首选。
　　经尿道输尿管镜碎石取石术，是治疗输尿管下段结石的绝对适应证，对于上段结石，结石返回肾内的可能性也较大，虽然市面上有各种结石封堵器，故也不能一次取净结石，它还增加了患者的经济负担，也不能作为首选。
　　对于单发、结石大小长径大于1.5 cm、患侧轻度或中重度肾积水、病程长，或者是经输尿管镜治疗失败、体外冲击波碎石治疗失败的患者都适宜做腹腔镜输尿管切开取石术或经皮肾镜术。1996年陈建国等在国内首次运用腹腔镜输尿管切开取石术，效果满意。后腹腔镜输尿管取石术不切断肌肉，被认为可以达到开放手术的目的。输尿管上段结石的患者伴有中至重度的肾积水，肾实质薄，血供相对减少，行经皮肾穿刺造瘘时也较为安全。
　　本研究发现，后腹腔镜输尿管切开取石术的时间稍长于经皮肾镜术，主要是腹腔镜下是二维空间，输尿管切口的缝合打结是个难点，时间浪费在缝合打结及术中放置双J管上。随着手术例数的增加，掌握正确放置双J管的方法，手术时间会逐渐缩短。术后1周摄KUB片复查，清石率两组对比差异无统计学意义，而
　　术中出血量、术后2天疼痛评分、术后3天下床率比较RLU组明显优于PCNL组。经皮肾镜取石术首先建立经皮肾通道，置入20 F剥皮鞘，用输尿管镜通过剥皮鞘进入输尿管内找到结石，灌注泵持续灌洗，予气压弹道碎石后取出结石。手术要经过肾实质，加上术中高压生理盐水持续灌洗导致肾损伤出血、肾周积液，为避免术后出血，要增加卧床时间。术中大出血、术后迟发性出血及术后感染是PCNL较严重 并发症，必须予以  重视，采取积极防治措施。RLU泌尿外科医师喜欢经后腹腔途径，操作要求虽高，却对腹腔无干扰，并发症少，术中不损伤肾实质，CO2气腹压力有止血作用，腹腔镜有放大作用，使得操作精准，这些因素让术中出血大大减少且经后腹腔手术可避免可能因术后输尿管切口漏尿所致的腹膜炎。患者术后的疼痛感减轻，能尽早下床活动，更快恢复健康。
　　综上所述，只要严格掌握手术适应证，在有条件的医院，对输尿管上段结石的治疗，腹腔镜技术和经皮肾镜术都是首选，但后腹腔镜下输尿管切开取石术比经皮肾镜碎石取石术更安全、有效。由于入组的例数少，结果还有待进一步扩大例数进行研究。
　　参 考 文 献
　　 梅 骅，陈凌武，高 新.泌尿外科手术学.北京：人民卫生出版社，2008：945948.
　　 李道兵，罗 旭，付 逆，等.截石卧位经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的探讨（附36例报告）.中国内镜杂志，2011，17（9）：988989，992.