不同手术入路治疗颈椎后纵韧带骨化症的效果比

　　 目的 观察多索茶碱对支气管哮喘患者血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-10（IL-10）水平和肺功能的影响。 方法 将72例急性发作期支气管哮喘患者随机均分为两组，治疗组采用多索茶碱治疗，对照组采用氨茶碱治疗，治疗前后观察血清细胞因子（TNF-α、IL-10）、肺功能的变化。 结果 与治疗前比较，两组治疗后的TNF-α水平明显下降，治疗组下降更明显（P<0.01）；两组治疗后的血清IL-10水平均明显上升，治疗组上升更明显（P<0.01）；两组治疗后的肺功能指标明显改善，且治疗组改善更明显（P<0.01）。 结论 多索茶碱可降低TNF-α水平、上调IL-10水平，从而抑制气道炎症、缓解气道痉挛、降低气道高反应性，改善肺功能。
　　 哮喘；多索茶碱；肿瘤坏死因子-α；白细胞介素-10；肺功能
　　 R562.2+5 A 1674-4721（2014）11（c）-0028-03
　　 Objective To observe the influence of doxofylline on serum TNF-α， serum TNF-α，IL-10 level and lung function in patients with bronchial asthma. Methods 72 patients with acute episode bronchus asthma were randomly divided into the two groups，the treatment group was given doxofylline and the control group was given change of serum cytokines（TNF-α and IL-10）and lung function were observed before and after the treatment. Results Compared with before treatment，serum TNF-α level decreased obviously in the two groups，the treatment group dropped more obviously （P<0.01），IL-10 level are increased obviously，the treatment group rised more obviously（P<0.01），lung function indicators of two groups after treatment significantly improved，and the treatment group improve significantly （P<0.01）. Conclusion Doxofylline can reduce the TNF-α level，raise IL-10 level to inhibit airway inflammation，relieve airway spasms，lower airway responsieness，improve lung function.
　　 Asthma；Doxofylline；Tumor necrosis factor-α；Interleukin-10；Lung function
　　支气管哮喘是一种以气道慢性炎症和高反应性为特征的慢性呼吸道疾病，许多炎症细胞及其细胞因子参与了它的发病过程，其中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-10（IL-10）是参与调节气道炎症的两种重要细胞因子。多索茶碱（doxofylline）是新一代甲基黄嘌呤的衍生物。本研究通过观察多索茶碱对支气管哮喘患者血清TNF -α、IL-10 和肺功能的影响，探讨其防治哮喘的临床疗效及可能的作用机制。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2013年1月～2014 年2月在本院呼吸内科门诊或住院的哮喘急性发作期患者72 例，均符合2007年中华医学会呼吸病分会哮喘学组制订的《哮喘诊治指南》中的诊断标准。将患者随机分为两组。对照组36例，其中男20例，女16例；年龄19～59岁，平均38.5岁。治疗组36例，其中男19例，女17例；年龄18～58岁，平均37.5岁。所有患者在入选前1个月内均无免疫抑制剂应用史及感染性疾病史，且1周内均未使用嘌呤类、胆碱能、类固醇类药物，无心、肝、肾等器质性疾病。两组患者的年龄、性别、哮喘程度、病程及治疗前肺功能比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 治疗方法
　　两组患者均给予吸入激素、吸氧等常规治疗，治疗组予多索茶碱（开封康诺药业有限公司）300 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml，静脉滴注，1次/d。对照组用氨茶碱250 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml，静脉滴注，1次/d。疗程均为7～l0 d。试验期间不使用影响茶碱吸收、代谢、排泄的药物。治疗前后观察血清细胞因子（TNF-α、IL-10）、肺功能及血气分析的变化。治疗的同时详细记录心悸、心律失常、恶心呕吐、胃部不适、失眠、兴奋、头痛等不良反应发生情况。两组患者在治疗期间哮喘反复发作者均允许接受吸入短效β2受体激动剂治疗。
　　1.3 检测指标与方法
　　①临床症状、体征的改变；②血清细胞因子：在治疗前后分别抽取患者的静脉血4 ml，离心后留取血清，-80℃冻存。采用酶联免疫吸附法（ELISA） 检测，试剂盒为深圳晶美生物工程有限公司的产品，严格按试剂盒内的说明书进行操作；③肺功能检测：采用日本福田肺功能仪ST-150检测，测定治疗前后第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量 （FVC）和最大呼气峰流速（PEF）。
　　1.4 疗效评定标准
　　根据支气管哮喘急性发作临床控制疗效标准制订，以临床控制、显效、好转之和为总有效，计算总有效率。
　　1.5 统计学处理
　　数据应用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　3 讨论
　　哮喘是由多种炎症细胞及炎症介质参与的慢性气道炎症，目前已经证实，IL-10、TNF-α 在支气管哮喘的病程发展、转归中具有重要的地位。IL-10 由活化的免疫细胞产生，能抑制辅助性T细胞（Th1 细胞）产生和释放IL-2、IFN-γ 等促炎因子，具有很强的抗炎及免疫抑制活性，可减少主要组织相容性复合体Ⅱ（MHCⅡ）的表达。Borish等研究发现哮喘患者的支气管肺泡灌洗液中IL-10 的浓度低于正常人，并且外周血单核细胞中IL-10的表达也低于正常人。Movahedi等观察发现在哮喘患者中，当哮喘发作时其血清中IL-10的量比正常人低。Lynch等研究发现，高水平IL-10 对哮喘有抑制作用。TNF-α主要由单核巨噬细胞和中性粒细胞产生，是介导炎性反应的重要物质。TNF-α可使嗜酸粒细胞释放炎性介质，还可诱发血小板活化因子及白细胞介素的释放，促进炎症细胞黏附、游走、浸润及中性粒细胞脱颗粒，加剧炎症反应，诱发或加重哮喘。多索茶碱是一种新型平喘镇咳药，可直接抑制平滑肌细胞内的 磷酸二酯酶，使支气管平滑肌松弛，从而达到控制哮喘的作用，它还能抑制各种炎症介质、细胞因子的释放，从而控制气道炎症及降低气道高反应性。与传统药物氨茶碱相比，疗效高且毒性低，治疗效果是氨茶碱的10～15倍，起效快，对肺外其他系统如心血管系统、中枢神经系统、消化系统等的腺苷受体亲和力仅是茶碱的十分之一，临床应用副作用更少，并具有氨茶碱所没有的镇咳作用。本研究结果显示，多索茶碱可降低TNF-α水平、上调IL-10 水平，从而抑制气道炎症、缓解气道痉挛、降低气道高反应性，改善肺功能。其治疗哮喘的疗效明显优于氨茶碱，不良反应发生率更低，值得临床推广应用。
　　
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　　 颈前路；颈后路；颈椎后纵韧带骨化症；并发症
　　 R681.5 A 1674-4721（2014）11（c）-0033-03
　　 Objective To investigate the clinical effect of anterior and posterior approach operation approach treating the ossification of the cervical posterior longitudinal ligament. Methods 200 cases were selected and divided into the two groups，and there were 100 cases in each anterior approach group was given the anterior approach operation，the posterior approach group was given the posterior approach complication，the operation time，the intraoperative bleeding amount，the total hospital stay in the two groups were compared. Results The ratio of cerebrospinal fluid leakage and recurrent laryngeal nerve injury in the anterior approach group was significantly higher than that in the posterior approach group respectively （P<0.05），the ratio of axial pain of neck，the fifth cervical nerve root palsy in the anterior approach group was significantly lower than that in the posterior approach group respectively （P<0.05），it had no differences with operative time，intraoperative bleeding amount and the total hospital stay between the two group （P>0.05）. Conclusion The complication is different for the cervical anterior and posterior approach operation，and the operation method is selected according to the specific circumstances of patients.
　　 Anterior cervical approach；Posterior cervical approach；Ossification of the cervical posterior longitudinal ligament；Complication
　　颈椎后纵韧带骨化症是引起患者颈椎椎管狭窄出现颈部脊髓受压的一种疾病，其中手术治疗是最为有效的治疗方法。在手术方式的选择上，以往有实施前路、后路手术者，均能达到临床治疗效果，但因本手术操作复杂，手术创伤大，手术风险大，故需做好完善的术前准备，做好手术相关并发症的预防和处理。其中有效减少和避免术后并发症是脊柱外科医生的最基本要求，同时也是提高手术效果，改善患者预后的重要方法。本研究主要针对颈前路与颈后路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症的效果进行探讨，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2008年1月～2014年6月本院收治的颈椎后纵韧带骨化症患者200例，将患者按照随机数字法分为两组，各100例。所有患者术前均经临床表现及影像学检查确诊，其中前路组：男57例，女43例，年龄39～73岁，平均（64.2±6.4） 岁，病程1～20年，平均（5.3±1.6）年；后路组：男56例，女44例，年龄39～72岁，平均（64.4±6.5）岁，病程1～20年，平均（5.4±1.5）年。两组的性别、年龄及病程等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 研究方法及观察指标
　　所有患者均签署麻醉和手术知情同意书，实施全身麻醉，其中前路组采用前路手术，后路组采用后路手术，前路组采用前路切口，患者术中仰卧位，切除钩突或者椎间盘边缘20 mm为标准。当骨化组织无法正常切除时，将骨化物进行悬空漂浮处理，在切除骨化物后使用钛网及钛板进行内固定维持颈椎稳定性。后路组术中采用俯卧位，上头架行双开门入路，将棘突切除，再用咬骨钳咬薄椎板，然后用气钻将椎板继续磨削到硬膜也能隐约可见的菲薄程度，沿正中线切开，并左右扩延，术后佩戴颈托2个月。比较两组的并发症发生情况、手术时间、术中出血量及总住院时间。
　3 讨论
　　保守治疗颈椎后纵韧带骨化症的临床效果有限，大多需要通过手术治疗。不同研究选择不同手术方式，且取得一定效果，其各有利弊，同时术后并发症亦各有不同。其中前路手术能直接切除骨化韧带及组织，并实施融合术加强颈椎稳定性，尤其适用于病变节段存在不稳定者，后路手术则不适用于合并椎体不稳定者但手术难度较小，术后并发症相对较少。本研究总结本院近年来收治的多例颈椎后纵韧带骨化症患者，其中前路和后路手术均有涉及，通过回顾性分析，总结和比较两种不同手术入路的并发症发生情况。
　　前路手术可直接针对骨化病灶进行切除，同时行脊柱融合，从而有效地减轻了被压迫脊髓外力作用，但此手术对操作者要求高，风险大，同时手术相关并发症相应增加，尤其以脑脊液漏、术后喉返神经损伤甚至术中的食管气管损伤以及颈部动静脉的损伤等较为严重，同时还有合并术中颈髓损伤的可能，另外术后的吞咽困难、内固定物移位等亦时有发生。术中一旦发生脑脊液漏，需及时发现和处理，主要是在行前路手术时对骨化的后纵韧带进行打磨和分离过程引起，所以需要加强术中操作技能，轻柔谨慎处理，对于一些骨化结构与硬脊膜严重粘连的患者，术中无法避免脑脊液漏者，要做好术后对症支持处理，如于术后行腰大池置管，行局部加压治疗以及液体和体位治疗。此并发症一般在术后1周左右得到控制，病程超过2周者可以考虑硬膜外自体血填充甚至二次手术修补。另外对于术中的喉返神经损伤，主要是因为术中对组织进行分离暴露术野过程中，使用拉钩的过度牵拉所致。预防上，建议术中拉钩者避免使用暴力牵拉软组织，只需将术者对侧的颈长肌显露即能满足手术暴露需要。一旦发生，建议术后应限制饮食，同时加强静脉营养补充，加强局部唾液的外引流，做好患者病情的观察，避免误吸甚至窒息的发生，喉返神经损伤而未断裂者，一般无特殊处理方式，大约1个月左右能完全康复。
　　对于后路手术，其手术难度相对较小、术后恢复快，但后路减压术同样具有多种可能并发症。如术后颈项部的轴性疼痛、第5颈椎神经根麻痹等，同时因手术原因导致的术后颈椎活动度降低、椎管狭窄，甚至出现术后脑积水和硬膜外血肿引起肢体功能障碍。其中颈项部轴性疼痛发生率最高，严重影响患者术后生活质量，相对于前路手术，其发生率显著增高，甚至超过50%，其可能原因可能与术中对颈项部软组织的广泛剥离或者合并椎小关节的损伤有关，处理上我们建议鼓励患者术后早期进行主动性的颈部功能锻炼以及佩戴颈围为主。另外一个较常见的后路手术术后并发症为第5颈椎神经根麻痹，其自然病程一般在1年以内，发病率各家报道不同，一般在15%左右。其可能机制为术中损伤神经根、实施椎管减压后出现的脊髓移位产生的神经根牵拉以及术后神经根根动脉缺血及再灌注损伤。临床上一旦出现第5颈椎神经根麻痹，需及时向患者解释原因，并告知其预后良好性，辅助使用神经营养药物治疗。针对严重并发症，如术后硬膜外血肿，考虑原因可能与术中脊髓减压后再灌注损伤有关，应该密切观察，给予大剂量糖皮质激素进行冲击治疗，必要时及时行再次手术减压，彻底止血，仔细清除血肿，留置引流管。因该并发症导致的后果十分严重，故术前应该做好积极的术前准备，尤其是针对患者肝功能、凝血功能调节，做好术中的彻底止血，麻醉中使用静脉止血药物，确保术后引流管的通畅，必要时实施负压吸引。
　　综上所述，颈椎后纵韧带骨化症颈前路与后路手术的术后并发症各有不同，应根据患者的具体情况选择手术方式。
　　
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