股骨头坏死临床分级与影像学指标相关性的策略
股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科领域的一种多发病、疑难病，病因复杂多样，发病机制仍不清楚。一旦发病，易进展为股骨头塌陷，并迅速地破坏髋关节。目前，ONFH的治疗方法多种多样，如保守治疗、保留患者自身股骨头为主的修复、重建和人工髋关节置换手术等。保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术、带或不带血运的骨移植术等，适用于ONFH早、中期患者。股骨头一旦塌陷较重，出现关节功能严重丧失或疼痛较重，应选择人工关节置换术。临床上选择治疗方式往往需要与影像学、临床症状以及患者需求等相结合，影像学与临床症状有无相关性，能否简化ONFH临床诊疗程序，值得进行探讨。笔者回顾性分析ONFH患者63例（104髋），探讨临床分级与影像学指标的相关性，以指导临床诊疗。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2008年1月至2011年12月在本院就诊的住院ONFH患者63例（104髋），男38例（62髋），女25例（42髋）；年龄18～79岁，平均（38.31±12.03）岁。
1.2 诊断标准 参照ONFH诊断与治疗的专家建议。①X-ray：股骨头塌陷（包括新月征）而不伴关节间隙狭窄或髋臼异常。②X-ray：股骨头内明显硬化灶而不伴关节间隙狭窄或髋臼异常。③ECT：热区内有冷区，即“炸面包圈”征。④MRI：T1WI像上有低信号带，即“线样征”。⑤组织学显示骨小梁和骨髓坏死。以上5项标准中满足2项并排除骨肿瘤和髋关节发育不良可以确诊。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄> 18岁；③签署知情同意书；④在本院均摄双侧髋关节正、蛙位片和双髋MRI检查，MRI包括冠状位的T1、T2像和冠状位T2像对应的STIR脂抑像。
1.4 排除标准 ①非典型的X线或MRI影像者；
②髋关节疾病者，如髋关节发育异常和髋关节炎或骨肿瘤等；③妊娠或哺乳期妇女；④MRI检查和临床检查时间间隔超过4周者。
2 方 法
2.1 影像学指标
2.1.1 ARCO分期标准 按照1993年国际骨循环研究会（ARCO）骨坏死的分期标准。0期，活检结果符合坏死，其余检查正常；I期，骨扫描和/或磁共振阳性；II期，股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，X线片与CT没有塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化；III期，正侧位照片上出现新月征；IV期，关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺。
2.1.2 骨髓水肿 根据T2像的STIR脂抑像骨髓水肿评分：0分，无水肿；1分，水肿仅见于坏死区内；2分，骨髓水肿见于坏死周围，但仅限于股骨头内；3分，骨髓水肿累及股骨颈至转子间区。
2.1.3 坏死面积 参照韩国学者Koo KH等计量股骨头坏死范围方法，根据MRI股骨头正中冠状位和正中矢状位测定坏死角A角和B角，按公式：坏死区百分比=（A/180）×（B/180）×100%，计算坏死百分比，1级≤30%，30% < 2级≤60%，3级 > 60%。
2.1.4 坏死部位 根据2001年日本骨坏死研究分期，分为A、B、C1、C2共4型，在MRI T1加权股骨头正中冠状位测定。Type A，坏死区占负重区内侧≤1/3；Type B，坏死区占负重区内侧≤2/3；Type C1和C2，坏死区占负重区内侧> 2/3，但Type C2坏死区超过髋臼负重区外侧缘，Type C1坏死区未超过髋臼负重区外侧缘。
2.1.5 塌陷程度 分为4个级别，0级，无塌陷；1级，塌陷< 2 mm；2级，塌陷2～4 mm；3级，塌陷> 4 mm。
2.2 临床指标分级标准 根据Harris评分标准进行髋关节功能评定，分为优、良、中、差4个等级，分别为优，≥90分；良，80～89分；中，70～79分；差，< 70分。视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）：0分，表示无痛；10分，代表难以忍受的最剧烈的疼痛。临床评定以0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，> 8分为差。
2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。采用Spearman相关等级分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 患者Harris评分分级与影像学指标等级相关分析 按照Harris评分分为优、良、中、差4个等级，与ONFH影像学的ARCO分期、坏死面积、坏死部位、骨髓水肿、塌陷进行Spearman相关等级分析，发现63例ONFH患者中Harris评分分级与ARCO分期、骨髓水肿、塌陷呈正相关（P < 0.05）。见表1。
3.2 患者疼痛评分分级与影像学指标等级相关分析 根据VAS评分分为无疼痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛4个等级，与ONFH影像学的ARCO分期、坏死面积、坏死部位、骨髓水肿、塌陷进行Spearman相关等级分析，结果63例ONFH患者中疼痛评分分级与ARCO分期、骨髓水肿、塌陷呈正相关（P < 0.05）。见表2。
4 讨 论
ONFH是一种起病隐袭的疾病。由于股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷，引起患者关节疼痛、关节功能障碍，是骨科常见的难治性疾病。在坏死晚期，关节表面发生塌陷，严重影响髋关节功能，人工全髋关节置换是有效的治疗方法。由于人工髋关节寿命有使用年限，许多中青年患者晚年不得不接受2次或2次以上的关节置换术，不仅耗费大量金钱，同时加重身心负担。
ARCO分期和塌陷程度主要是通过影像学对ONFH进展情况的描述，但并未与临床症状相结合，骨髓水肿病理组织学表现为骨髓腔内间质水肿、脂肪细胞间可见无定形渗出物、纤维组织增生和慢性炎性细胞浸润。Sakai T等报道骨髓水肿，可能代表着股骨头塌陷后反应进程中的一种炎症改变，并提出即使影像学上没有股骨头塌陷，MRI上骨髓水肿的出现也可能象征着股骨头在微观水平上已经开始塌陷。
通过对Harris评分、疼痛评分分级与影像学指标的关系分析显示，ONFH患者中Harris评分分级及疼痛评分分级均与ARCO分期、骨髓水肿、塌陷呈正相关（P < 0.05）。从本研究结果来看，影像学相关指标与临床症状的进展是同步的，这就提示临床医生在诊疗时可以通过影像学预测临床症状，通过症状可以反映影像学的发展程度。
综上所述，通过对ONFH临床分级与影像学指标的相关性进行统计分析，将临床症状与影像学因素相结合，为ONFH提供评价依据，有利于临床医生及时采取干预措施，以延缓病情发展。
5 参考文献
裴福兴.加强基础与临床研究，努
力提高我国股骨头坏死总体诊疗水平.中华骨科杂志，2010，30（1）：3-5.
Wei BF，Ge ent of osteonecrosis of the femoral head with core decompression and bone international，2011，21（2）：206-210.
Zhao DW，Cui DP，Wang BJ，et ent of early stage osteonecrosis of the femoral head with autologous implantation of bone marrow-derived and cultured mesenchymal stem ，2012，50（1）：325-330.
Sen RK，Tripathy SK，Aggarwal S，et results of core decompression and autologous bone marrow mononuclear cells instillation in femoral head osteonecrosis：a randomized control study.J Arthroplasty，2012，27（5）：679-686.
Issa K，Naziri Q，Maheshwari AV，et ent Results and Minimal Complications of Total Hip Arthroplasty in Sickle Cell Hemoglobinopathy at Mid-Term Follow-Up Using Cementless Prosthetic Components.J Arthroplasty，2013，28（9）：1693-1698.
李鹏，金群华，陆志东，等.打压植骨治疗早中期股骨头无菌性坏死37例临床分析.宁夏医学杂志，2011，33（12）：1195-1196.
徐卫群.补肾健骨汤治疗股骨头缺血性坏死的疗效研究.中医临床研究，2011，3（16）：88-90.
何伟，陈镇秋，张庆文.补肾活血中药治疗股骨头坏死临床研究.新中医，2012，44（4）：50-51.
万蓉，李莉，孔祥英，等.不同治法方药对激素性股骨头坏死鸡股骨头OPG，RANKL，mRNA表达的影响.中国实验方剂学杂志，2011，17（8）：149-153.
邱海鹏，陈卫衡.中晚期股骨头坏死中医综合治疗的临床研究.北京中医药，2010，29（1）：43-45.
董正，高书图，刘又文，等.钽棒植入微创治疗早期股骨头坏死.风湿病与关节炎，2013，2（4）：44-46.