人工髋关节置换治疗高龄股骨颈骨折的临床的问

关键词：人工髋关节置换；股骨颈骨折；Harris评分(HHS)；术后并发症 ；老年股骨颈骨折好发于老年人，老年人体质相对较差，身体各个系统功能衰退，非手术治疗需要长期卧床，易出现各种并发症，死亡率也高，手术治疗已成为股骨颈治疗的主要方法，人工髋关节置换术作为一种功能重建手术，可避免长期卧床引起的并发症，能迅速有效地改善股骨颈骨折引起的疼痛及功能障碍，术后可早期活动。是治疗老年股骨颈骨折比较理想的方法。本研究从2009年3月~2013年3月，对58例60岁以上GardenIII型以上的高龄股骨颈骨折患者采用人工髋关节置换术治疗。应用Harris评分(HHS)系统评分，术后96％以上的患者恢复了术前功能，治疗效果令人满意。
　　1资料与方法
　　1．1一般资料本组患者58例，男性22例，女性36例；年龄60～85岁，平均70．6岁。按Garden分型，GardenIII型15例、GardenIV型43例，全部采用人工髋关节置换治疗。
　　1．2方法58例关节中人工股骨头置换16例(双极人工头)，全髋关节置换42例。
　　全部患者采用外侧弧形小切口入路行人工髋关节置换术，术后穿"丁"字鞋保持患肢外展中立位持续皮牵引,骨水泥型牵引1w,生物型和杂交固定型牵引2～3w。之后患者可扶助步器下地部分负重行走 ,术后 8～12w可独立行走。
　　按Harris评分标准予以疗效评估，通过：①门诊复诊；②电话复诊这两种方式获得患者的Harris评分，可基本得到准确的髋关节活动度。所有资料均输入计算机，建立数据库。
　　1.3统计学数据应用SPSSl3．0软件包进行统计处理。数据以（x±s）表示，各组间均数比较采用t检验，P<0．05为差异有显著性意义。
　　2结果
　　58例老年股骨颈骨折行人工髋关节置换后，除2例患者术中出现股骨上端劈裂骨折，1例切口皮下脂肪液化，其余患者均安全出院。
　　随访6～30个月，平均14．6个月。随访中无感染，脱位，神经损伤等严重并发症，无翻修病例。术后早期X 线片显示髋臼假体外展角40°～48°,平均 44.6 °;前倾角15°～20°,平均 18°;骨水泥型假体周围骨水泥分布均匀;股骨假体位置良好 ,无内外翻表现。术后10个月的Harris评分75～98分，平均89．25分。80分以上的56例，优良率96.6％，治疗效果非常满意。
　　人工股骨头(16例)与全髋关节置换(42例)术后的Harris髋关节功能评分，见表1。
　　 　　3讨论
　　随着人口老龄化的到来，老年股骨颈骨折的发病率逐年升高，对于老年股骨颈骨折 GardenⅢ型以上的患者治疗多采用髋关节置换已经得到了广泛认可。随着假体技术的不断发展，手术技术的不断改进，股骨颈骨折行人工髋关节置换术的适应证也在不断的扩大。目前我们不主张对老年人股骨颈骨折行保守治疗，因为非手术治疗易产生褥疮、肺炎、泌尿系统感染等并发症，死亡率也极高。而采用内固定手术治疗并不能缩短患者术后的卧床时间，更重要的是骨折不愈合率和股骨头坏死率较高。张长青等报道骨折不愈合率和股骨头坏死率高达20％～30％。而早期的人工髋关节置换术可以避免上述的多种并发症，降低了患者的再手术率。
　　 同样对于老年股骨颈骨折患者，选用全髋或者半髋置换术仍存在不少争议。Keisu等比较股骨头置换术和全髋关节置换术后11年的疗效，发现全髋关节置换术的Harris评分优于人工股骨头置换术。但人工股骨头置换术因其本身创伤小、出血少、恢复快的特点，通过人工股骨头置换术可以使患者尽快恢复髋关节功能、避免因长期卧床导致严重并发症的发生。本组选用双极人工股骨头假体，因其双动的特殊结构有利于减少髋臼表面磨损，术后未发生疼痛、髋臼磨损、股骨头中心性脱位等现象。
　　我们认为年老体弱，手术耐受性相对较差的患者行双极股骨头置换术，而全髋关节置换术主要适用于预期寿命较长或既往有明显关节破坏的患者。本组病例全髋关节置换与人工双极股骨头置换的近期疗效差异无显著性意义，由于随访时间短，远期疗效有待于继续随访观察。
　　老年人常患有多种慢性疾病，全身多个器官功能下降，使得手术的风险性增高、治疗变得更复杂，但是不能因此放弃手术治疗，对患者耐受手术的能力做出客观的评价，对手术的风险做出充分的估计，待患者全身情况稳定后再行手术，手术是安全可行的。
　　本组患者中2例股骨上端的劈裂骨折(3.45％)，我们采用钢丝捆扎术治疗，术后牵引3w再下床活动，骨折愈合良好，术后治疗效果满意。无急性感染病例，1例患者术后出现皮下脂肪液化(1.72％)，经积极换药后一期愈合。其余患者均安全出院。
　　全髋关节置换手术后早期适当的康复训练，可以缩短康复时间，提高肢体功能状态及生活质量，降低各类并发症的发生率。康复训练原则应由轻到重，由易到难，由被动到主动。
　　综上所述，人工髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的疗效是肯定的，只要严格的选择手术适应症，全髋或半髋置换均可取得近期较好的疗效。围手术期积极治疗合并病，术后积极预防并发症是人工关节置换手术成功的保障。术后积极合理的康复训练是取得良好治疗效果的保障。
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