上颌快速扩弓在伴有上颌狭窄的儿童OSAHS治疗临床

　临床发现，部分阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrom，OSAHS）患儿经过腺样体及扁桃体手术后，相应OSAHS症状仍存在，经分析考虑为张口呼吸引起的上颌狭窄所致。本研究运用上颌快速扩弓（rapid maxillary expansion，RME）治疗伴有上颌狭窄的OSAHS患者，OSAHS症状明显缓解，取得了满意疗效。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2010年1月-2013年1月在本院经耳鼻喉科检查治疗后存在上颌狭窄，经CBCT排除气道占位性病变的25例OSAHS患儿。所有患儿的多导睡眠监测（PSG）均在本院睡眠中心进行，睡眠呼吸暂停及低通气均以阻塞性为主，其中男9例，女16例，年龄9～13岁，平均11岁。所有患儿无正畸治疗史，颌面部无外伤、肿瘤、先天畸形病史，除外上颌骨发育不足情况（需做前牵引治疗），所有患儿均处于生长发育高峰期前，替牙晚期或恒牙早期。
　　1.2 矫治器制作
　　1.2.1 自己制作 上颌64|46分牙，5～7 d后64|46粘结带环、腭侧焊不锈钢丝连接体，相当于5|5平面的腭中缝处放置一快速螺旋扩弓器，分别与64|46焊接。
　　1.2.2 外加工 取牙模外加工后直接粘接于后牙牙合面。
　　螺旋扩弓器每天旋转2次，每次旋转1/4圈，加力时间2～3周，可使腭中缝迅速扩开。然后将扩弓器结扎固定3个月后拆除扩弓器，换用基托式活动保持器保持。在矫形治疗后择期进行固定矫治器的治疗，以治疗其他畸形。扩弓前为T1期，扩弓后3个月为T2期。
　　1.3 测量及评价方法
　　1.3.1 CBCT 采用德国卡瓦盛邦公司的KaVo 3DeXam型CBCT拍摄T1期、T2期影像，拍摄时平静呼吸，立位，法兰克福平面（Frankfurt horizontal plane，FH平面）与地面平行，获取矢状位、冠状位、水平位图像。测量牙弓前段宽度（左右侧尖牙牙尖间宽度）、牙弓中段宽度（左右侧第一前磨牙中央窝间的宽度）、牙弓后段宽度（左右侧第一磨牙中央窝间的宽度）及对应的鼻底宽度（取鼻中隔与下鼻道最外侧距离）、及腭后气道宽度（硬腭平面气道左右径），同期制取T1期、T2期上颌石膏模型，测量相应位置宽度，与CBCT测量值校对。
　　1.3.2 PSG 所有患儿均于南阳市口腔医院睡眠中心采用美国伟康公司的Alice5多导睡眠监测仪采集T1期、T2期监测结果，整夜监测（不少于7 h），监测的项目主要为呼吸紊乱指数（RDI）、最低血氧饱和度、最长呼吸暂停时间等。所有操作均由南阳市口腔医院睡眠中心睡眠技师操作，监测后由人工分析睡眠呼吸事件。诊断标准为2007年发表的儿童OSAHS诊断标准。
　1.4 VAS评分 采用VAS评价T1期、T2期患儿症状：使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无鼾声及憋气，10分代表难以忍受的最剧烈的鼾声及憋气。临床评定以“0～2”分为“无或轻微鼾声及憋气”，“3～5”分为“轻度鼾声及憋气”，“6～8”分为“中度鼾声及憋气”，>“8”分为“极重度鼾声及憋气”。记录数值。
　　2 结果
　　治疗后3个月随访，对比T1、T2期CBCT/石膏模型、PSG、VAS结果，见表1～2，显示腭后气道宽度平均增加0.3 cm，牙弓前段宽度平均增加0.6 cm，对应鼻底宽度增加0.3 cm，牙弓中段宽度平均增加0.7 cm，对应鼻底宽度增加0.4 cm，牙弓后段宽度平均增加1.3 cm，对应鼻底宽度增加0.5 cm，RDI指数平均下降20，最低血氧饱和度平均上升7%，最长呼吸暂停时间平均下降26 s，VAS评分平均下降4.4分。14例患儿打鼾憋气消失，1例仰卧位时仍有轻微打鼾，均无睡眠憋醒现象。研究结果显示所有患儿牙弓宽度增加，对应鼻底宽度增加，腭后气道宽度增加，相应OSAHS主观及客观症状明显好转。
　　3 讨论
　　现阶段对于气道宽度的研究，影像学手段较多，二维技术头颅侧位片、三维技术MRI、CT、CBCT都可以用来评估扩弓前后的口咽部气道的变化。相对于其他方法，CBCT具有简便、费用少、应用范围广、操作方便和比普通CT放射剂量小等优点。为了排除影像原因造成的测量误差，本研究设置上颌石膏模型测量，以校对测量结果，本研究病例中CBCT数值与模型测量数值一致。测量牙弓前段宽度（左右侧尖牙牙尖间宽度）、牙弓中段宽度（左右侧第一前磨牙中央窝间的宽度）、牙弓后段宽度（左右侧第一磨牙中央窝间的宽度）及对应的鼻底宽度（取鼻中隔与下鼻道最外侧距离）、及腭后气道宽度（硬腭平面气道左右径）。
　　PSG检查是诊断OSAHS的金标准，行PSG检查的目的是：（1）鉴别单纯鼾症与OSAHS；（2）确定OSAHS的诊断；（3）评价OSAHS的严重程度；（4）评估手术效果；（5）鉴别中枢性呼吸暂停及肺泡低通气；评估睡眠结构及非呼吸相关性睡眠障碍（如夜间癫痫发作等）。PSG检查结果和气道影像学检查结果是OSAHS疾病的主要客观指标。
　　Epworth嗜睡量表（Epworth sleep scale，ESS）是适用于成人OSAHS的主观评价方法，不太适用于儿童OSAHS患者的评价。笔者引用VAS评分系统应用于儿童OSAHS患者手术效果的主观评价，和CBCT、PSG等客观评价一起构成患儿系统的主客观评价体系。VAS应用于儿童OSAHS患者治疗前后评估，做到了和患儿家属的有效沟通，降低了医疗纠纷的发生率。
　　儿童OSAHS是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化，主要原因是腺样体肥大和扁桃体肥大。临床表现及并发症为睡眠打鼾、张口呼吸、憋气、反复惊醒、遗尿、多汗、多动等，偶可发生白天嗜睡；长期张口呼吸可以导致明显的颌面部发育畸形、形成“腺样体面容”，严重的病例会发生认知缺陷、记忆力下降、学习困难、行为异常，甚至生长发育迟缓，以及高血压、肺动脉高压、右心衰竭等心血管疾病，也是引起儿童分泌性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎的病因。部分OSAHS患儿经过耳鼻咽喉科系统治疗后，OSAHS症状仍存在，分析原因为张口呼吸引起的上颌狭窄所致，因为上颌狭窄可导致严重错牙合畸形、鼻通气不足等功能问题。
　　上颌狭窄患者存在严重的气道左右径狭窄，RME能有效扩展骨性左右径宽度，可用于伴有上颌狭窄的OSAHS患者的治疗。RME应在耳鼻咽喉科医师检查治疗后，排除鼻、鼻咽、腭咽占位性阻 的病因以后方可进行。本研究组患儿均经过本院耳鼻咽喉科系统治疗，解除鼻腔阻塞，切除肥大的腺样体、扁桃体后转入正畸科治疗。
　　RME能矫正上牙弓宽度不足，为拥挤的牙弓提供间隙。患者的年龄是一个影响因素，因为在青春快速生长期前，也就是面深和面高开始生长之前，面宽的生长就已经停止了。Baccetti等通过骨龄分析发现，RME对生长高峰期前后患者的牙性改变无明显差异，只要处于生长发育阶段都能获得需要的扩弓效果。本研究组患儿无正畸治疗史，颌面部无外伤、肿瘤、先天畸形病史，除外上颌骨发育不足情况（需做前牵引治疗），所有患儿均处于生长发育高峰期前，替牙晚期或恒牙早期。
　　经过RME，腭中缝被打开，随着腭中缝的打开，鼻腔外侧壁向侧方移动，横向鼻宽度明显增加，鼻腔容量增加，鼻气道阻力减少，从而使儿童OSAHS呼吸得到了改善，鼻腔尤其是鼻底前部区域的容量总体是增加的。考虑到RME能有效扩展鼻腔宽度，这在本组数据中已被证实，对于有上颌狭窄的OSAHS患儿的治疗流程是否要调整为：先进行扁桃体、腺样体手术，然后REM治疗，最后根据情况进行鼻腔扩容治疗。尽管本组患儿中未发现有鼻腔通气过度情况，考虑到鼻腔通气过度对患儿的伤害，建议临床治疗中本类患者要更改治疗方案，做好与患者家属的沟通工作。本组做过鼻腔扩容手术的患者，笔者在密切随访中。
　　张茜等、Ghoneima等、Lagravere等的研究表明，RME能有效扩展患者牙弓，增加牙弓宽度，但存在牙齿整体移动的同时发生倾斜移动。RME的禁忌证是安氏Ⅱ类1分类错或者上颌前突，将增加不利作用。另一个重要作用是区别真性单侧后牙反牙合，以及因为下颌偏移使双侧后牙反牙合仅仅表现为单侧反牙合的患者，对后一种情况，快速扩弓可以使下颌自行纠正中线偏离，恢复和纠正下颌的正中关系和咬合平衡位置。对于这一类患者治疗前要加强沟通，作好记录。本组患者中也存在这种情况，本文中未做数据研究。
　　Cistulli等报道了RME对伴有上颌狭窄OSAHS的临床作用，发现经过RME作用后，10例患者中有9例患者的OSAHS症状显著改善。Villa等报道，伴有上颌狭窄的OSAHS儿童经RME作用后，RDI明显降低。文献报道，RME可改善伴有上颌狭窄OSAHS患儿的症状。这些研究表明，通过RME的作用扩大了咽腔的宽度，舌体重新定位，改善鼻通气及鼻咽功能，使得OSAHS患者的病情得到明显改善。本研究中的患儿治疗后牙弓宽度增加，对应鼻底宽度增加，腭后气道宽度增加，相应OSAHS主观及客观症状明显好转，与文献报道一致。
总之，本研究证实，RME可以明显改善伴有上颌狭窄的OSAHS患者的症状，疗效肯定，值得临床推广。虽然没有证据表明伴有上颌狭窄的OSAHS患者做过鼻腔扩容手术后行REM，可导致鼻腔通气过度，但根据本组研究结果，还是建议治疗流程为：先进行扁桃体、腺样体手术，然后REM治疗，最后根据情况进行鼻腔扩容治疗。本组做过鼻腔扩容手术的患者的病情如何变化，需要进一步随访和研究。
　　参考文献
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