应用三尖瓣环收缩期位移评估心肌梗死患者预后

一直以来，人们大多关注左心功能的研究而忽略了右心功能的研究，直到二十世纪中期，才逐渐认识到右心功能的重要性。随着对右心疾病研究的逐渐深入，对于如何准确评价右心功能已成为国内外学者研究的重点和热点。超声心动图具有准确、经济、方便等优点，是临床评价心脏结构和功能的首选方法。殷红霞等研究结果证实了超声心动图的表现与心功能之间有明显的相关性。随着最近几年来超声技术的不断发展，新技术的临床应用，为准确评价右心功能带来了希望。国外已有研究三尖瓣环收缩期位移（ tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）可以定量评价右心室功能，研究显示TAPSE 与放射性核素法测得的右心室射血分数之间有适度的相关性。本文就TAPSE评估心肌梗死患者预后情况进行了临床研究。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选择2012年3月-2014年4月在本院进行健康体检者40例，其中男26例，女14例，平均年龄（61±9）岁，均经临床检查排除冠心病、糖尿病、高血压性心脏病、肺部疾病等。心肌梗死患者共87例，前壁心肌梗死42例，下壁心肌梗死45例。其中男65例，女22例，平均年龄（63±10）岁，均经心电图、心脏超声及临床相关检查确诊为初次心肌梗死，心前区疼痛时间均超过30 min。
　　1.2 仪器与方法 采用IE33彩色多普勒超声诊断仪，配备二维相控阵探头S5-1（频率为2～4 MHz）。应用M 型超声取心尖四腔心切面，通过调节探头以显示右心室最大切面，将取样点置于三尖瓣环侧壁，M 型取样线尽量能够平行于右心室游离壁，从而获得三尖瓣环运动（ tricuspid annular motion，TAM） 曲线。为避免呼吸运动的影响，嘱患者屏气时获得TAM 曲线。于TAM 曲线上测量三尖瓣环从舒张末期至收缩末期的位移即三尖瓣环收缩期位移（见图1），计算三个心动周期取其均值。取心尖四腔心切面并应用Simpson’s法测量左室射血分数，计算三个心动周期取其均值。将心肌梗死患者根据三尖瓣环收缩期位移分为三组，并进行两年的死亡率跟踪调查。
　　1.3 统计学处理 采用SPSS18.0 统计软件对数据进行分析，三尖瓣环收缩期位移测值、左室射血分数以（x±s）表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 下壁心肌梗死组与前壁心肌梗死组TAPSE和射血分数比较 下壁心肌梗死组TAPSE与前壁心肌梗死组相当，差异无统计学意义（P>0.05）。下壁心肌梗死组射血分数高于前壁心肌梗死组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2 正常组与心肌梗死组TAPSE和射血分数比较 正常组TAPSE明显高于心肌梗死组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.3 不同TAPSE组之间比较 随着TAPSE的不断降低，心肌梗死患者死亡率逐渐增高。见表3。
　3 讨论
　　有些研究已经表明，右室功能减退与死亡、休克和心律失常密切相关，右室功能是一个独立的预测因子。随着一系列新的研究成果不断揭示，右心室在循环功能中起着重要作用。Meyer等研究表明右心功能与肺动脉高压有着高度的相关性，根据右心功能，可以独立预测由于各种原因引起的右心衰竭及肺动脉高压等心脏疾病的发病率和死亡率。
　　研究显示，在下壁心肌梗死患者射血分数高于前壁心肌梗死的情况下，下壁心肌梗死患者的TAPSE与前壁心肌梗死相当，说明TAPSE不受左室射血分数的影响，能够独立评估右心功能，与Karnati等研究接近。这种变化的产生可能在于右室游离壁三尖瓣环处不受左心室功能的影响，能客观反映右心室功能。下壁心肌梗死患者中50%会影响右心功能，主要在于左室下壁心肌与右室壁心肌相邻，会影响右室的收缩舒张功能。而前壁心肌梗死患者10%～20%会影响右心功能，原因可能是前壁心肌主要参与左室的收缩舒张功能，所以对左室射血分数影响较大。研究结果显示在2年内被随访的三组患者之中，共有8例死亡，均为年龄较大、射血分数和TAPSE较低者，说明随着TAPSE的不断降低，心肌梗死患者的死亡率逐渐增高。也可能受到射血分数和年龄的影响，有待于大样本研究的进一步证实。
　　目前评价右心功能的指标很多，常见的有右心室Tei 指数、右心室面积变化分数、右心室容量及右心室射血分数等。右心室Tei 指数可以不受年龄、心率、心室几何形态、心室收缩压和舒张压的影响，但评价的是右心室整体功能。二维超声心动图计算右心室容积的方法主要有： Simpon 法、Levine 法、面积长度法。许多研究已表明，二维超声心动图评价右心室功能与心导管检查及放射核素右心室造影有很好的一致性，重复性高，实用性大，是迄今以来评价右心功能临床最常用的方法。上述指标各有优势和限制，受限制的主要原因在于右心室的位置靠近胸骨，使得超声的透声窗受到一定的影响，且右室几何形状复杂，肌小梁及心内膜面较为粗糙，测量时重复性较差。肺循环为低压和低阻力系统，造成了前后负荷对右心室功能的不同影响，右室功能受前负荷影响小，而受后负荷影响大。实时三维超声心动图测定右心室容积，根据心脏的实际形状，利用计算机三维重建技术，进行定量分析，尤其在容积测量上不再依赖于几何构型假定，更好地评价右心功能，但是仍然存在一定的局限性，采样深度相对偏小，有时难以全部显示右心室；技术相对复杂，患者体位移动、心率及呼吸不稳均可影响三维图像质量。TAPSE的测量同样也有一定的局限性，是通过局部运动来评估整体右心功能。本实验的心肌梗死患者都是心梗后2～5 d后进行的测量，部分患者心梗后右心功能很快得以恢复，所以在测量中可能有些偏差。总而言之，TAPSE在大部分心肌梗死患者中能够评估右心功能和预后情况。
　　参考文献
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