康复治疗对早期帕金森病运动症状疗效分析

　 目的 探讨康复治疗是否能延缓早期帕金森病运动症状的进展。 方法 我院门诊及住院新诊断帕金森病患者38例，随机纳入康复治疗组及对照组，评估统一帕金森病评定量表（UPDRS）中UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ及左旋多巴服用剂量。 结果 经过1年的观察，康复治疗组治疗前后UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ有好转，而对照组治疗前后无明显变化，对照组左旋多巴服用剂量也明显大于康复治疗组。 结论 康复治疗可以减少药物需要量，延缓帕金森病运动症状进展。
　　 康复治疗；帕金森病；运动障碍
　　 R742.5 B 1673-9701（2014）34-0022-03
　　帕金森病是常见的神经变性疾病，疾病后期可严重影响患者生活质量，目前仍无有效的根治方法，药物的使用可以减轻患者的运动症状，但是药物都会带来各种各样令人困扰的副作用。最近10年来，各种康复治疗对帕金森病的运动症状都获得了一些积极的效果。为了更好的明确康复治疗对帕金森病运动症状的治疗作用，由于新诊断患者均未使用抗帕金森药物，可以排除药物因素的作用，我们选用新诊断的帕金森病患者进行研究，更有利于分析康复治疗的作用。
　　1资料与方法
　　1.1 一般资料
　　纳入标准：2012年2月～2013年6月我院新诊断帕金森病患者38例，符合英国PD协会诊断标准，H-Y分级：1～1.5。排除标准：严重心、肺、肝、肾疾病、严重中枢系统疾病、精神疾病等不宜参加康复运动患者。其中男 25例，女 13例，年龄37～70岁，平均（59.2±7.1）岁。随机纳入康复治疗组及对照组，每组19例。患者均为本市常住人口，均签署临床试验知情同意书。
　　1.2 药物
　　多巴丝肼片（规格：0.25 g/40片，每片含左旋多巴200 mg与苄丝肼50 mg），生产企业：上海罗氏制药有限公司。
　　1.3 方法
　　康复治疗组在研究开始时（T0）进行时长21 d的综合康复运动治疗，在我科康复室康复师指导下进行，每次训练45 min，每周3次。此后在社区家庭进行维持训练（方法由康复师指导），每次训练45 min，每日1次。对照组不进行康复运动治疗。两组患者均由临床医师根据病情需要服用多巴丝肼片。所有患者均于研究开始时（T0），3个月（T1）、6个月（T2）、12个月（T3）进行UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ评分。所有患者评分均由同一位医师完成。实验过程采用盲法。
　　1.3.1 康复治疗 康复室采用综合康复运动疗法：包含松弛训练、关节运动范围训练、移动训练、平衡活动、日常生活功能训练、呼吸功能训练、步态训练。每次训练45 min，每周3次。研究开始时21 d在医院康复室康复师指导下训练，此后在社区家庭进行维持训练，包含面肌体操、头颈部体操、肩部体操、躯干体操、上肢体操、手指体操、下肢体操、步伐体操、床上体操、呼吸体操。每次训练45 min，每日1次。
　　1.3.2 UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ评分 所有患者评分均由同一位医师完成，且评分医师对患者分组及服药情况不知情。于研究开始时（T0），3个月（T1）、6个月（T2）、12个月（T3）进行评分。
　　1.3.3 统计学方法 数据采用SPSS17.0统计软件包进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。采两独立样本采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，检验水准：α=0.05。
　　2 结果
　　康复治疗组与对照组受试者年龄分别为（58.1±6.9）岁、（60.3±7.3）岁，两独立样本t检验：P=0.343。H-Y分级分别为（1.2±0.2）级，（1.1±0.2）级，两独立样本t检验：P=0.457，均无统计学差异。 见表1 。
　　在T0点，康复治疗组及对照组UPDRS-Ⅱ评分分别为7.9±0.5、8.0±0.5（P=0.747），UPDRS-Ⅲ评分分别为：15.1±1.4、14.8±1.8（P=0.611），均无统计学差异。在对照组，各观察时间点UPDRS-Ⅲ评分分别为14.8±1.8（T0）、14.5±1.4（T1）、14.4±1.3（T2）、14.2±1.8（T3），均无明显变化。而UPDRS-Ⅱ评分分别为：8.0±0.5（T0）、7.6±0.7（T1）、7.6±0.8（T2）、7.5±0.8（T3），仅T3与T0比较具有统计学差异；但在康复治疗组，UPDRS-Ⅱ评分分别为：7.9±0.5（T0）、5.7±1.0（T1）、5.5±0.9（T2）、6.1±0.9（T3），UPDRS-Ⅲ评分分别为：15.1±1.4（T0）、9.3±2.3（T1）、8.9±2.0（T2）、9.1±1.9（T3）。治疗后各时间点UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ均较T0有明显提高。在T1、T2、T3三个观察点，康复治疗组与对照组的左旋多巴服用剂量均存在显著差异，康复治疗组比对照组服用左旋多巴剂量明显减少。见表2。
　　UPDRS-Ⅲ评分：方差分析F=0.436，P=0.728，无统计学差异（P>0.05）。
　　T1、T2、T3康复治疗组与对照组左旋多巴用量比较：t值分别为：12.369，8.185，6.955；P均=0.000，存在统计学差异。
　　3讨论
　　帕金森病是常见的神经系统变性疾病，目前认为其发病病理基础是由于中枢神经系统黑质多巴胺能神经元变性死亡，目前药物治疗也主要围绕多巴胺递质展开。除了药物治疗，帕金森病的另一种治疗方法是康复锻炼，近年也开始被人注意。为进一步了解康复锻炼对帕金森病的进展的影响我们进行了本实验。
　　由于既往诊断帕金森病患者可能已经服用各种抗帕金森病药物，而这些药物可能影响帕金森病发展进程，因此我们选择对新诊断帕金森病患者的研究来明确康复治疗对帕金森病发展的延缓作用，可以去除药物因素对结果的干扰。通过本实验初步研究，观察了康复运动对早期帕金森病运动障碍的近期（3个月）及中远期（6个月～1年）影响，我们发现在康复治疗组，治疗后3个月、6个月、1年三个时间点UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ均较康复治疗前有明显改善，而对照组，三个时间点UPDRS-Ⅲ均较入组时无明显差异，仅1年时UPDRS-Ⅱ评分较入组时有改善，考虑可能与服用多巴丝肼药物有关。提示康复运动治疗可以减轻早期帕金森病运动症状，提高患者生活质量，且患者在康复运动治疗时均未出现不适症状，因此康复运动治疗早期帕金森病运动症状安全、有效。曾有实验通过加强康复运动治疗也得出与本实验类似结果。康复锻炼除改善帕金森病运动障 碍，还可改善患者睡眠及步态，从而改善患者生活质量。康复锻炼对改善帕金森病患者生活质量的作用可能是多方面的。
　同时我们在初步研究中也发现，随着时间发展，康复治疗组左旋多巴剂量的增加比对照组明显减少，提示康复治疗可延缓帕金森病左旋多巴的剂量的增加。众所周知，左旋多巴等抗帕金森病药物是把双刃剑，大剂量使用各种抗帕金森病药物均可能出现各种令人烦扰的不良反应，甚至降低患者生活质量。因此康复治疗或许可以延缓帕金森病运动障碍的发展，可能具有神经保护作用，可以安全有效地提高患者生活质量。但康复治疗影响帕金森病发展的作用机制尚不明确，近年来有研究表明中年后开始适当的运动锻炼可以降低帕金森病发病风险。既然运动锻炼可阻止帕金森病发病，因此也可推测运动锻炼可能延缓帕金森病的进展。为了解运动锻炼对帕金森病发展的作用机制，有研究者对帕金森病动物模型进行实验，结果表明运动锻炼可以促进大脑神经重塑，并可提高血浆多种神经营养因子水平。而在正常人体运动锻炼后也发现血浆中多种生长因子水平升高，这些生长因子能通过血脑屏障作用于神经细胞。因此，康复治疗可能通过提高体内多种生长因子水平，延缓脑细胞凋亡，增强神经细胞可塑性，从而延缓帕金森病发生、进展。最近的一项研究也提示社区有氧运动锻炼有助于提高早期帕金森病生活质量。因此康复运动锻炼是帕金森病的一种安全有效的治疗方法，其机制需要进一步研究。本研究为初步研究，样本量较少，需要进一步大样本试验。
　　
　　 Meara J，Bhowmick BK，Hobson P. Accuracy of diagnosis in patients with presumed Parkinson’s disease. Age Ageing，1999； 28（2）： 99-102.
　　 朱镛连. 神经康复学. 北京：人民军医出版社，2001；358-363.
　　 Frazzitta G，Bertotti G，Riboldazzi G，et al. Effectiveness of intensive inpatient rehabilitation treatment on disease progression in Parkinsonian patients：a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Neurorehabil Neural Repair. 2012；26（2）：144-150.
　　 Wassom DJ1，Lyons KE，Pahwa R，et al. Qigong exercise may improve sleep quality and gait performance in Parkinson's disease： a pilot study. Int J Neurosci，2014，18：1-29.
　　 Ayán C，Cancela JM，Gutiérrez-Santiago A，et al. Effects of two different exercise programs on gait parameters in individuals with Parkinson's disease： a pilot study. Gait Posture，2014，39（1）：648-651.
　　 Janssens J，Malfroid K，Nyffeler T，et al. Application of LSVT BIG intervention to address gait，balance，bed mobility，and dexterity in people with Parkinson disease：a case series. Phys Ther，2014，94（7）：1014-1023.
　　 Xu Q，Park Y，Huang X，et al. Physical activities and future risk of Parkinson disease. Neurology. 2010，75（4）：341-348.
　　 Petzinger G，Fisher B，McEwen S，et al. Exercise-enhanced europlasticity targeting motor and cognitive circuitry in Parkinson’s disease. Lancet Neurol，2013，12（7）：716-726.
　　 Petzinger G，Fisher B，Van Leeuwen JE，et al. Enhancing neuroplasticity in the basal ganglia： the role of exercise in Parkinson’s disease. Mov Disord，2010，25（Suppl 1）：s141-s145.
　　 Vuckovic MG，Li Q，Fisher B，et al. Exercise elevates dopamine D2 receptor in a mouse model of Parkinson’s disease： in vivo imaging with fallypride. Mov Disord，2010，25（16）：2777-2784.
　　 Fisher BE，Petzinger GM，Nixon K，et al. Exercise-induced behavioral recovery and neuroplasticity in the 1-methyl-4-phenyl-1，2，3，6-tetrahydropyridine-lesioned mouse basal ganglia. J Neurosci Res，2004，77（3）：378-390.
　　 Tajiri N，Yasuhara T，Shingo T，et al. Exercise exerts neuroprotective effects on Parkinson’s disease model of rats. Brain Res，2010，1310：200-207.
　　 Frazzitta G1，Maestri R，Ghilardi MF，et al. Intensive rehabilitation increases BDNF serum levels in parkinsonian patients： a randomized study. Neurorehabil Neural Repair，2014，28（2）：163-168.
　　 Coelho FG，Gobbi S，Andreatto CA，et al. Physical exercise modulates peripheral levels of brain-derived neurotrophic factor（BDNF）：a systematic review of experimental studies in the elderly. Arch Gerontol Geriatr，2013， 56（1）：10-15.