急性心肌梗死患者ST段回复不良的预测方式建设

直接冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）已被公认为是急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者最安全、有效的血运重建手段。然而，仍有部分患者即使早期进行了有效的血运重建治疗，冠脉造影中罪犯血管TIMI达3级，其临床特征及预后仍较差[1]。目前认为微循环或组织灌注障碍可能与此现象相关[2-3]，但临床上尚缺乏对此类患者疾病特点的认识。体表心电图ST段回落可定量评价微循环障碍的程度及评估患者预后，且简便易行无创[4]。本文通过分析ST段回落与患者疾病特征的相关性，深入了解ST段回复不全患者的特点，以指导患者的早期危险分层及治疗。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　自2007年4月至2012年12月行急诊PCI治疗的STEMI患者共198例。根据术后即刻心电图ST段回落是否<50%，分为ST段回复不全组（42例）和ST段回复完全组（156例）。
　　1.2 方法
　　急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准为：胸痛持续30 min以上且应用硝酸甘油不能缓解，同时伴有心电图2个以上相邻导联的ST段抬高≥1 mm。急诊PCI治疗依据当年指南完成。有急诊PCI指征的患者均于术前口服肠溶阿司匹林片300 mg、氯吡格雷片300～600 mg。术前不常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，通常根据医生的经验选择。
　　1.3 观察指标
　　（1）两组临床基线资料对比，包括性别、年龄、吸烟、基础疾病等。
　　（2）分析造影所见冠脉血管病变特点及PCI过程，包括IRA、病变特点、术前术后TIMI 分级血流、总缺血时间（发作胸痛等症状到球囊扩张时间）等。
　　（3）ST段回落率测量与计算：回顾分析术前、术后即刻心电图，术前即刻心电图是指行穿刺前记录的心电图，术后即刻心电图是指手术结束（拔除桡动脉鞘管或包扎股动脉穿刺处）时记录的心电图。由一名专业医师应用标准尺、放大镜等工具进行分析。ST段以J点后80 ms开始测量，以PR段为基线。ST段回落率用术前与术后ST段抬高总和之差与术前ST段抬高总和的百分比表示。ST段回落不全是指ST段回落率<50%。
　　（4）住院天数及住院期间并发症及主要心血管事件（靶血管重建、再发心肌梗死或死亡）。
　　（5）对入选患者进行电话或门诊随访，记录心血管事件（靶血管重建、再发心肌梗死或死亡）。
　　1.4 排除标准
　　（1）左主干及桥血管急诊PCI患者，因其心电图缺乏明确特征；
　　（2）无法获得术前及术后即刻心电图的患者；
　　（3）心电图表现为完全性左束支传导阻滞、室性心律失常、起搏心律等图形使ST段评价受限。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS 10.0 软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示。对符合正态分布的连续性变量运用成组t检验（levene’s）；分类资料两样本率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　自2007年4月至2012年12月行急诊PCI治疗的STEMI患者共236例。排除10例左主干病变或桥血管病变的患者，19例心电图资料不全，9例符合心电图排除标准。最终198例患者入选该研究。患者临床基线资料见表1。198例患者中，心电图ST段回复不全者42例，占21%。年龄（60.41±11.53）岁，75岁以上患者23例（11.6%）。男性155例（78.3%），高血压患者92例（46.5%），糖尿病55例（27.8%），吸烟患者123例（62.1%）。总缺血时间为（3.5±1.9） h。
　　对比ST段回复完全组和ST段回复不全组基线资料（表1），显示两组患者在性别、年龄、高血压、糖尿病、心梗病史、CABG或PCI史、吸烟史方面均无差异，但ST段回复完全组患者中大于75岁患者数明显少于ST段回复不全组（14例，9.0% vs. 9例，21.4%；P<0.05）
　　对比ST段回复完全组和ST段回复不全组手术特征（表2），显示ST段回复不全组总缺血时间明显长于回复完全组[（5.2±2.2）h vs.（3.0±1.6）h，P<0.01]，术后冠脉造影IRA血流达TIMI3级者少于回复完全组（32例，76.2%[第一论文网专业提供论文写作和写作论文服务，欢迎您的光临] vs. 140例，90%；P<0.05）。ST段回落不全患者中GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂应用率较低，应用IABP几率高于回复完全组（均P<0.01）。
　　随访时间1～6.7年，中位数3.2年。住院期间及随访心血管事件发生率比较，ST段回复不全组均高于回复完全组。
　　3 讨论
　　通过本研究，笔者筛选出行急诊血运重建的STEMI患者术前的某些特征，如高龄、LAD闭塞或者前壁心梗、缺血时间长、术前未应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂者，易发生ST段回落不良。同时ST段回落不良往往与住院期间应用IABP、院内及随访心血管事件高发生率相关。因此，应发病早期关注具有上述特征的患者，以指导进行早期危险分层、强化治疗及预后评估。
　　当今的血运重建治疗，已不再是仅仅心外膜血管的再灌注，人们越来越认识到组织再灌注的重要性[5-6]。目前评价再灌注的指标，从冠脉造影TIMI分级、心肌呈色分级（myocardial blush grade，MBG），到超声心肌对比显像、心脏MRI及心电图ST段回落，均在临床及研究中有所应用[2]。其中，心电图ST段回落是评价STEMI 患者PCI 术后心肌组织再灌注的一种简单、经济、有效的方法。有研究显示，体表心电图ST段回落不仅反映心外膜血流，且反映心肌组织灌注情况。ST段回落还可定量评价微循环障碍的程度及评估患者预后[7-8]。
　临床上时常见到部分行急诊PCI的STEMI患者即使较早期进行了有效的再灌注治疗，梗死相关血管TIMI达3级，其临床特征及预后仍较差[9]。本研究中，ST段回落不良的患者中术后IRA未达TIMI3级者发生率高（10/42，23.8%）；但需注意到仍有76.2%的患者，即使术后梗死相关血管TIMI达3级，亦发生了ST段回落不良。目前认为血管远端栓塞、缺血性损伤、再灌注损伤、生物活性因子等诱导的微循环障碍可能与此相关[7，10]。本研究中，ST段回落不良组患者应用IABP几率高于回复完全组；住院期间及随访心血管事件发生率均高于回复完全组，均亦提示ST段回落不良与临床表现及预后差相关。
　　单因素分析是否应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与ST段回落明显相关，即ST段回落不良组患者仅38.1%应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，明显低于ST段回复完全组的62.2%。分析原因可能与前者高龄患者居多，临床医生担心

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出血风险相关[11]。另外早年病例中由于认识原因及诊治指南导向应用较少。
　　本文多因素分析显示，年龄≥75岁、前壁心梗或LAD 病变、总缺血时间是术后心电图ST 段回落不良的独立预测因子。由于动脉硬化本身具有时间依赖性，微循环障碍的多成因性（远端血栓形成、生物活性因子导致的微血管收缩、血管或细胞水肿等）均与衰老密切相关[11-12]。因此年龄毋庸置疑的成为ST段回落不良的首个独立预测因子。前壁心梗的及总缺血时间长的患者，发生ST段回落不良的风险明显增加[13]。这可能因为心肌坏死范围大，微循环障碍及组织损伤较重，易导致左室重构，因此对心功能影响较大，从而会对预后产生一定的影响[14-15]。
　　本文筛选的临床[第一论文网专业提供论文写作和写作论文服务，欢迎您的光临]特点简单方便，易于指导临床工作。对于具有以上ST段回落不良危险因素的患者，无论术前、术中、术后都应格外重视，术前做好充分沟通，预测手术风险，做好术前各方面的准备。术中避免对心肌细胞的进一步再灌注损伤，早期应用药物及血栓抽吸等手段避免无复流发生。术后严格抗血小板治疗，注意围手术期管理，等等。
　　参考文献
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