低分子肝素钙联合阿托伐他汀钙治疗不稳定型心

　不稳定型心绞痛（UAP）是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的临床状态，是急性冠状动脉综合征（ACS）的常见类型，包括除稳定性劳力型心绞痛以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和自发性心绞痛，病变复杂，进展迅速，且预后多方向性，若不及时有效治疗，极易发展为急性心肌梗死（AMI）和猝死，故对不稳定型心绞痛采取及时有效的治疗十分重要。笔者所在医院将80例不稳定型心绞痛患者按随机数字表法随机分为两组，分别采用常规治疗和常规治疗加阿托伐他汀钙、低分子肝素钙联合治疗的方法进行了治疗，比较两组疗效，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　80例UAP患者均为笔者所在医院心内科2003年1-6月的住院患者，其中男46例，女34例；年龄48～70岁；其中初发型心绞痛31例，恶化劳累性心绞痛18例，静息心绞痛10例，梗死后心绞痛6例，变异型心绞痛5例。不稳定型心绞痛诊断标准：近48 h内有静息或自发性心绞痛发作至少1次，但无心肌坏死的心肌酶学改变，同时伴有心电图ST段压低或T波的改变。排除标准：合并瓣膜性心脏病、心肌病、急性或慢性感染、严重肝肾疾病、糖尿病、恶性肿瘤、血液病、自身免疫性疾病的患者。按随机数字表法将其随机分为治疗组和对照组，各40例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 治疗方法
　　对照组给予常规治疗，包括阿司匹林100 mg，1次/d；美托洛尔25 mg，2次/d；硝酸异山梨酯片10 mg，3次/d；住院期间静滴硝酸甘油，心绞痛发作时舌下含化硝酸甘油0.3 mg。治疗组在上述常规治疗基础上加服阿托伐他汀钙10 mg，每晚睡前服用1次，并且皮下注射低分子肝素钙5000 U，1次/12 h 。治疗4周后对两组的临床疗效进行比较分析。
　　1.3 观察指标
　　记录治疗前及治疗后每日心绞痛发作次数、胸闷次数、程度、缓解及消失时间、硝酸甘油消耗量。治疗前后作一次心电图检查，心绞痛发作时即刻作心电图，每天常规作12导联心电图检查，以及治疗前后查肝肾功、血脂、心肌酶谱及肌钙蛋白。
　　1.4 疗效评价标准
　　1.4.1 心绞痛疗效判断 （1）显效：治疗后胸闷、胸痛症状基本消失或心绞痛发作次数和持续时间减少>80%，硝酸甘油耗量减少80%以上，UAP分级改善2级。（2）有效：胸痛、胸闷症状缓解或心绞痛发作次数和持续时间及硝酸甘油耗量减少50%～80%，UAP分级改善1级。（3）无效：心绞痛症状、发作次数无明显减少及硝酸甘油耗量减少<50%，UAP分级无改善。总有效=显效+有效。
　　1.4.2 心电图改善判断 （1）显效：心电图缺血性ST段恢复正常或ST段压低明显减少超过0.1 mV。（2）有效：心电图缺血性ST段压低减少0.05～0.1 mV，或主要注意导联的倒置T波变浅达50%以上或T波由平坦变为直立。（3）无效：达不到以上指标者。总有效=显效+有效。
　　1.5 统计学处理
　　采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 心绞痛疗效比较
　　治疗组40例中显效28例，有效9例，无效3例，总有效率92.5%；对照组40例中显效18例，有效10例，无效12例，总有效率70.0%，治疗组心绞痛总有效率高于对照组（P<0.05）。
　　2.2 心电图改善比较
　　治疗组40例中显效30例，有效6例，无效4例，总有效率90.0%；对照组40例中显效20例，有效8例，无效12例，总有效率70.0%，治疗组心电图改善总有效率高于对照组（P<0.05）。
　　2.3 心血管事件发生情况
　　治疗组再发心绞痛5例，心肌梗死2例，心血管事件发生率17.5%；对照组再发心绞痛16例，心肌梗死4例，心血管事件发生率50.0%。
　　2.4 不良反应
　　治疗组有4例出现轻微腹胀、腹泻，未停药；4周后复查肝功，3例AST轻度升高，未停药，治疗中未出现胃出血，肌无力表现。
　　3 讨论
　　冠心病是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛），导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，而心绞痛是其中一型，它包括稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛（UAP）。不稳定型心绞痛是冠状动脉粥样斑块破裂、血小板黏附、聚集、释放血小板因子，凝血系统激活，诱发腔内不全堵塞性血栓形成[1-2]，在该病理生理过程中，已证实主要为冠脉内粥样斑块不稳定性，在裂缝、糜烂、破溃的基础上形成非闭塞性血栓，也可以因为内膜损伤或斑块破裂后诱发冠脉痉挛，导致远端心肌急性缺血，导致心绞痛发作，甚至发生心肌梗死。由于其独特的生理病理机制，其病情发展迅速，如延误了最佳治疗时期，便可迅速发展为急性心肌梗死，甚至死亡。故在临床工作中必须特别高度重视。UAP的治疗主要措施是积极抗栓治疗而非溶栓治疗，抗栓治疗可预防冠状动脉内血栓形成，促进内源性纤溶活性溶解血栓和减少冠状动脉狭窄程度，从而减少事件进展的风险。抗血小板治疗是抗血栓形成的一个重要方面。在抗凝治疗方面，80年代早期抗凝剂低分子肝素就已应用于临床，低分子肝素是标准肝素分离出来的分子量在4000～7000的肝素片断，它表现为同抗凝酶Ⅲ的亲和性增加，抗Xa活性增加而对抗凝血酶活性大大降低，不明显延长Aptt和TT[3]，可降低不稳定心绞痛患者的高凝状态，减少非闭塞性血栓形成与扩展，减少不稳定心绞痛患者发生心梗和猝死的机会。而低分子肝素钙是首创的低分子肝素，由普通肝素通过解聚而成，是一种新型的抗血栓形成药，除具有普通肝素的作用外，还具有抗凝作用时间长的作用，由于它抑制血小板作用较小，很少引起血小板减少，所以极少引起出血倾向，并且可皮下注射应用方便，也更安全。不稳定心绞痛患者血清中炎者血清中炎性标记物CRP显著增高[4]，CRP可诱导单核细胞表达组织因子，激活凝血系统和补体系统，导致机体凝血、纤溶机制失衡[5]，CRP水平与未来冠状动脉事件密切相关，CRP在血管炎症损伤过程中起直接作用。阿托伐他汀钙除有降脂作用外，还有不依赖于其降脂作用的其他作用，他汀类药物治疗不稳定型心绞痛的作用很大程度上，可能与其多效性有关，治疗剂量大小不同，产生效果不同。阿托伐他汀钙能明显降低CRP的水平，减少不稳定型心绞痛患者未来冠状动脉事件[6]。他汀类药物能明显降低CRP的水平，减少粥样斑块中炎症细胞数，抑制TNF-

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α、IL-1β及IL-6等炎性因子，且该作用独立于其降脂作用。另外具有修复和改善血管内皮细胞功能，阿托伐他汀钙可直接激活eNOS，提高NOS活性，使NO[第一论文网提供论文写作和写作论文的服务，欢迎光临]合成增加，NO可保护血管内皮细胞。杨玉双等[7]发现急性状动脉综合症患者血管中NO样明显降低于正常人群，低水平的NO可使炎性因子大量生成与分泌，诱导产生大量C反应蛋白，促进粥样斑块的不稳定性及急性冠脉综合征的发展[8]。NO合成途径是由内皮型NO合酶（eNOS）催化的一条高度潜在的抗炎信号途径。阿托伐他汀钙可提高eNOS活性，增加NO合成[9]，同时eNOS又促进半胱氨酸精氨酸的氮胍基转变为NO，使NO释放增加[10]，从而增加NO浓度，有效地调节血流，改善心肌灌注，保护内皮功能，缓解心绞痛症状。其次还具有稳定粥样斑块和防止血栓形成。阿托伐他汀钙药物不仅能通过减少脂质核心，减轻对纤维帽的张力来稳定斑块，而且能通过减少巨噬细胞数量，降低基质金属蛋白酶的分泌和增加胶原合成等作用稳定斑块。此外阿托伐他汀钙药物还能减少血小板血栓素的产生，改善血小板膜胆固醇的含量和细胞内钙的含量，抑制血栓形成。据文献[11]报道，他汀类药物能对PCI术后患者提供有效的保护，减少严重心脏不良事件的发生，提高患者术后生存率。故阿托伐他汀钙对不稳定型心绞痛的治疗具有重要意义。
笔者所在医院采用阿托伐他汀钙汀联合低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛的疗效观察结果表明：两组治疗后心绞痛疗效和心电图改善情况比较，治疗组的总有效率均高于对照组（P<0.05）；治疗组有4例出现轻微腹胀、腹泻，3例AST轻度升高，未停药。因此，在常规治疗基础上加用低分子肝素联合阿托伐他汀钙治疗不稳定心绞痛患者的临床症状和心电图均有明显改善，未见明显不良反应，是安全、有效、方便的治疗方法。
　　参考文献
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　　[3]Green D，Hirsh J，Heit J，et molecular weight heparin：a critical analysis of clinical trials[J].Pharmacol Rev，1994，46（1）：89-109.
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　　[7]杨玉双，李学宇，麻薇，等.兔动脉粥样硬化模型中NO和PAI-1的表达及阿托伐他汀的干预作用[J].吉林大学学报（医学版），2007，33（4）：671-674.
　　[8]杨健，钟志欢，杨泰生.急性冠状动脉综合征早期阿托伐他汀治疗对CRP及NO的影响[J].中国心血管杂志，2007，12（3）：210-212.
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