保留皮肤及乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术后即

　乳腺癌是严重危害女性健康的恶性肿瘤之一，近年来其发病率已跃居女性肿瘤之首位。随着治疗的进展，乳腺癌的手术范围呈缩小趋势。保乳手术为乳腺癌患者提供了保留乳房的机会，但有些患者不具备保乳条件，有些患者担心保乳手术的复发危险而选择全乳切除。乳房缺损给患者造成了巨大的精神创伤，严重影响了生活质量，而Ⅰ期乳腺重建手术在保证了肿瘤根治的同时保持了女性乳房的形态完美，故被越来越多的患者所接受。大连市中心医院（以下简称“我院”）乳腺外科自2012年2月～2013年3月对适合保留皮肤及乳头、乳晕复合体的乳腺癌患者行改良根治术后，即刻应用扩大背阔肌乳房再造，效果满意，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择我院乳腺癌女性患者32例，均行保留皮肤及乳头、乳晕的乳癌改良根治术，同时即刻应用扩大背阔肌皮瓣联合或不联合假体行乳房重建，年龄32～51岁，平均41岁；肿瘤最大径0.8～3.0 cm，中位数为1.9 cm；肿瘤距乳头距离>3 cm；乳头无溢液，无湿疹样改变，无内陷及偏斜，皮肤无酒窝征及橘皮样外观，影像学检查无明显腋窝淋巴结转移；术前均经空心针活检为乳腺癌（包括导管内癌）；术中肿瘤表面组织及乳头下方组织冰冻病理证实无癌细胞浸润；术后病理分期：0期4例（12.5%），Ⅰ期18例（56.3%），ⅡA期8例（25.0%），ⅡB期2例（6.3%）；腋窝淋巴结无转移30例（93.7%），1～3枚转移2例（6.3%）。本研究排除以下患者：肿瘤最大径> 3 cm；肿瘤距乳头距离< 3 cm；乳头内陷或皮肤改变；临床腋窝淋巴结阳性；术中肿瘤表面组织及乳头下方组织冰冻病理证实有癌细胞浸润。本研究经我院伦理委员会通过，术前患者知情同意，并签署知情同意书。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 乳房手术方式 采用保留皮肤及乳头、乳晕复合体的乳腺癌改良根治术，切口选择乳房外侧缘“S”型切口，上至腋窝皱襞，长约25 cm（因同一切口切取背阔肌，故切口略长），经此切口向内侧行全乳切除+腋窝Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结清扫，同传统的改良根治术，术中将肿瘤表面及乳头下方组织标记送冰冻病理证实无癌细胞浸润。
　　1.2.2 扩大背阔肌皮瓣Ⅰ期乳房重建 患者改侧卧位，经原切口向后下方切取带皮下脂肪的背阔肌，依据乳房体积切取适量的组织（较健侧略多），切断背阔肌止点，保留支配背阔肌的神经、血管，然后转移填充到乳房皮下。患者改为平半卧位，将组织重新塑形，观察与健侧是否对称并妥善固定于胸壁。需放置假体者，术前测量乳房的高度与基底宽度，再根据乳房的体积选择容量相当的假体。腋窝及背部分别植入引流管。
　　1.2.3 术后辅助治疗 除原位癌（0期）4例外，余28例患者均给予4～6周期化疗，雌激素受体阳性者给予内分泌治疗。其中，2例患者腋窝结转移<3枚，因无其他复发高危因素，未行放疗。
　　1.3 重建乳房美观度评价
　　采用Harris评价标准[1]，优：再造乳房与健侧乳房大小基本相等，位置对称，患者非常满意；良：再造乳房与健侧乳房大小、位置相差不多，着装后双乳无明显差别，患者比较满意；一般：双侧乳房明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不满意；差：再造乳房严重变形。
　　2 结果
　　2.1 重建乳房美观效果评价
　　本组32例患者，优28例（87.5%），良3例（9.4%），一般1例（3.2%），差0例，优良率为96.8%。
　　2.2 术后并发症
　　32例患者，1例患者乳头、乳晕部分坏死，愈合后乳头缩小，乳晕部分色素脱失，4例患者背部皮下积液，经对症处理后痊愈。经过3～15个月的随访，局部复发率为0
　　3 讨论
　　随着对乳腺癌发病机制认识的加深和治疗方式的不断优化，乳腺癌的生存率也在不断提高，乳腺癌患者不仅关注治疗效果，同时也更加注重保持乳房形态的完美，重视生活质量。因此，在不影响乳腺癌治疗的情况下，保持乳房的完美形态是目前乳腺癌治疗模式的发展趋势，而乳房再造即是一种较好的选择[2]。
　　乳房再造可以在乳腺癌切除术的同时行即刻再造（IBR），也可以经过一系列肿瘤后续治疗结束后再次手术行延期再造（DBR）。早年出于肿瘤复发的担心，人们多选择延期再造。近年来，随着肿瘤治疗学进展和乳腺癌手术方式的改进，越来越多的学者认为，乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期的患者，乳腺癌术后即刻行乳房再造，较延迟再造效果更好。即刻再造大大减轻了乳房缺失对女性心灵的创伤，减少了手术次数和费用，缩短了住院时间，且再造乳房的色泽、感觉和形态上也优于延迟再造。
　　如何使再造乳房更完美是医生和患者共同追求的目标。保留皮肤则保留了乳房的感觉，减少了供皮需求，避免了转移皮瓣的色差，同时也避免了供区的畸形。乳头、乳晕复合体作为女性乳房重要的组成部分，能否被保留对乳癌患者乳房重建的美容效果和术后生活质量有着非常重要的意义。保留皮肤及乳头、乳晕对于肿瘤的治疗是否是安全的？[第一论文网提供论文写作和发表论文服务]传统的乳腺癌改良根治术一直要求切除皮肤及乳头、乳晕复合体，但研究表明乳腺癌术后局部复发主要来自残留的乳腺导管上皮而不是乳房皮肤组织，术后病理检查也显示皮肤及乳头、乳晕的受累率很低。Toth等[3]于1991年首先报道了保留皮肤的全乳切除术（SSM），这一术式能够保留较多的保留乳房皮肤和自然的乳房下皱襞，有助于重塑乳房外形。Carlson等[4]对539例施行SSM的患者平均随访65个月，结果局部复发31例（5.5%），发现局部复发与肿瘤大小、分级、淋巴结状态及脉管受累有关。Looking-bill等[5]研究发现6.2%（62/992）的乳腺癌患者在诊断时有皮肤受累，其中3.5%为Paget病，1.4%为炎性乳癌，无炎性皮肤改变者仅占1.5%。全红等[6]通过回顾性分析认为，乳腺癌保留皮肤改良根治并即刻假体再造与传统改良根治术相比在肿瘤复发、转移方面差异无统计学意义。Vyas等[7]研究表明，早期乳腺癌患者，当肿瘤距乳头< 2.5 cm时，乳头、乳晕浸润的概率为20%，而当> 2.5 cm时，乳头、乳晕浸润的概率为0。Laronga等[8]回顾性研究SSM的标本以确定乳头、乳晕复合体受累的概率，286例中16例（5.6%）乳头、乳晕复合体受累，淋巴结阳性、乳晕下肿瘤及多中心肿瘤是乳头、乳晕复合体受累的高危因素，如果排除乳晕下肿瘤及多中心肿瘤，乳头、乳晕复合体受累的概率只有3%。李雷等[9]小样本研究

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保留乳头、乳晕复合体的乳腺癌改良根治术后即刻背阔肌重建，经过长时间随访，均无瘤生存。以上的研究结果显示，保留皮肤及乳头、乳晕复合体的乳腺癌改良根治术对有选择的病例在肿瘤学上是安全的。陶维阳等[10]对皮肤及乳头、乳晕复合体受累患者的一般状况进行分析，认为乳腺癌皮肤及乳头、乳晕复合体受累与以下因素有关：①Paget病、炎性乳腺癌等特殊类型乳腺癌；②局部皮肤破溃、橘皮征等改变；③乳头内陷；④肿瘤与皮肤或乳头乳晕紧密粘连；⑤肿瘤与乳头位置靠近，位于中心区[11]。本组32例患者均为经严格选择的病例，肿瘤< 3 cm，肿瘤距乳头距离> 3 cm；乳头无溢液，无湿疹样改变，无内陷及偏斜，皮肤无酒窝征及橘皮样外观；影像学检查无明显腋窝淋巴结转移；排除了皮肤及乳头、乳晕受累的高危因素，且术中肿瘤表面组织及乳头下方组织行冰冻病理检查以确保无癌细胞浸润。
　　保留皮肤及乳头、乳晕复合体是否需要放疗？近年来，采纳保留皮肤及乳头、乳晕的患者日益增加，这与早期诊断水平提高、全身治疗发展以及社会文化背景改变息息相关。研究表明，术后放疗会影响重建乳房的美观度[12]，重建乳房也有碍于放疗的精确实施[13]。在2013年会议上，多数专家（66.7%）认可保留皮肤及乳头、乳晕区的皮下腺体切除可以不实行全乳放疗，这将进一步推动保留皮肤及乳头、乳晕的皮下腺体切除联合Ⅰ期乳房重建。当然这方面还需要大规模的前瞻性研究进一步证实。本组有2例患者腋窝淋巴结转移<3枚，因无其他复发高危因素，故未行放疗，随访未出现局部复发。
　　背阔肌是全身最大的肌肉之一，我国女性乳房偏小，扩大背阔肌即能满足重建乳房的容量，部分患者可加用假体；而且背阔肌血管蒂解剖恒定，变异少，蒂较长，有利于移位、塑形；支配其功能的胸背神经可随肌肉同时移位，肌肉不易发[第一论文网提供论文写作和发表论文服务]生萎缩；供区隐蔽，不带来新的外观畸形；且该肌肉的功能可由胸部及肩胛部其他肌肉代替，对患侧上肢活动影响小；该肌肉皮下脂肪层较厚，重建乳房后触感与正常乳腺相似；另外该术式不需吻合血管，不改变正常的血流，故皮瓣坏死少见，手术成功率高。本组患者均采用一个切口，位置隐蔽，操作简便，不应用背部皮肤，减少背部损伤和畸形，均未出现皮瓣坏死。
　　游离背阔肌最常见的并发症为背部供区血清肿，Schwabegger等[14]报道其发生率高达80%。国内吴意光等[15]报道其发生率为12.5%。本研究中有4例发生血清肿，但通过适当加压包扎，延长负压引流时间均可痊愈。
　　综上所述，合理选择适宜于保留皮肤及乳头、乳晕复合体的病例改良根治术后Ⅰ期背阔肌乳房重建，在保证肿瘤学安全的条件下，将会使再造乳房在色泽、感觉、形态等方面达到最佳的美容效果，值得进一步探索。
　　[参考文献]
　　[1] 蒋宏传，李发成，王克有，等.乳腺癌改良根治术与乳房即时再造[J].中国微创外科杂志，2004，4（5）：390-391.
　　[2] 冉素霞.乳腺癌保乳治疗及护理研究进展[J].中国性科学，2012，21（3）：21-23，31.
　　[3] Toth BA，Lappert P. Modified skin incisions for mastectomy：the need for plast-ic surgical input in preoperative planning [J].Plast Reconstr Surg，1991，87（6）：1048-1053.
　　[4] Carlon GW，Styblo TM，Lyles RH，et al. Local recurrence after skin-sparing ma-stectomy：tumor biology or surgical conservatism？ [J]. Ann Surg Oncol，2003，10（2）：108-112.
　　[5] Looking-bill DP，Spangler N，Sexton FM. Skin involvement as the presenting sign of internal carcinoma：A retrospective study of 7316 cancer patients[J]. J Am Acad Dermatol，1990，22（1）：19-26.
　　[6] 全红，李杰，刘军，等.乳腺癌保留皮肤改良根治并即刻假体再造与传统改良根治术的疗效比较[J].中华外科杂志，2011，49（4）：299-302.
　　[7] Vyas JJ，Chnoy RF，Vaidya JS. Prediction of nipple and areola involvement in breast cancer[J]. Eur J Surg Oncol，1998，24（1）：15-16.
　　[8] Laronga C，Kemp B，Johnston D，et al. The incidence of occult nipple-areolar complex involvement in breast caccer patients receiving a skin-sparing mastectomy [J]. Ann Surg Oncol，1999，6（6）：609-613.
　　[9] 李雷，王圣应，朱正志，等.保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术：Ⅰ期背阔肌脂肪瓣乳房重建[J].中华内分泌外科杂志，2012，6（2）：91-93.
　　[10] 陶维阳，许军，孙备，等.乳腺癌皮肤和乳头受累概率及术式改良可行性分析[J].哈尔滨医科大学学报，2005，39（5）：430-432.
　　[11] 魏海龙，林振海.探讨新辅助化疗在乳腺癌根治术中的应用[J].中国性科学，2012，21（8）：29-30，37.

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