中西药联合强化治疗重度活动性类风湿关节炎的

　类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性滑膜炎和侵袭性关节炎为主要特征的自身免疫性疾病。病情反复活动，关节功能破坏损伤逐渐加重，笔者采用中西药联合强化治疗重度活性类风湿关节炎，现总结报道如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 选取2009年1月至2012年12月在本院门诊就诊的RA患者60例，男15例，女45例；年龄28～80岁，平均（63.2±24.5）岁；病程1～
　　30年，中位数19.8年。
　　1.2 纳入标准 符合美国风湿病学会1987年修订的类风湿关节炎诊断标准，且病情活动度积分DAS28 > 5.1[1]。
　　1.3 排除标准 ①重叠有其他风湿病者；②合并有心、脑、肝、肾及造血系统等严重疾病者；③有生育要求者。
　　2 方 法
　　2.1 治疗方法 醋酸泼尼松片每次5～15 mg，每日1～2次；非甾体类抗炎药根据患者具体情况选用；雷公藤多苷片每次10～20 mg，每日2～3次；甲氨蝶呤片每次7.5～15 mg，每周1次；叶酸片每次5 mg，每日1次，每周服用5 d。以上药物均口服治疗。1个月左右炎症逐渐控制，先停激素，2个月后再停非甾体类抗炎药，3个月左右停雷公藤多苷片，6个月左右，甲氨蝶呤减量至7.5 mg，
　　长期维持。如果病情波动，DAS28积分上升，可重新运用上述强化方案，直至保持病情较低活动度。
　　2.2 观察指标 每个月分别记录患者关节压痛数，关节肿胀数，复查血常规，尿常规，肝、肾功能。评定患者的疾病活动度（DAS28），及时调整药物剂量。并记录药物不良反应，包括胃肠道反应、女性月经不调情况等。
　　2.3 疗效评定标准 DAS28下降大于1.2为有效[2]。
　　有效率=有效病例数/总病例数×100%。
　　2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以表示，治疗前后分析采用配对t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　3 结 果
　　7例因副作用（2例白细胞 < 3.0×109·L-1，5例ALT升高至正常2倍以上，对症处理后无效）退出治疗；8例胃肠道反应，9例女性月经不调对症处理后，坚持完成了疗程。6个月评定治疗效果，结果显示，关节压痛数、关节肿胀数、红细胞沉降率（ESR）、DAS28与治疗前比较，均有显著改善，差异有统计学意义（P < 0.01）。40例治疗有效，有效率占75.47%，见表1。
　　4 讨 论
　　RA患者疾病的活动性与关节破坏和关节功能损伤成正相关，长期病情缓解是维持关节结构完整和功能健全的基础，因此，强化治疗RA已达成共识[3]。
　　所谓强化治疗是指根据RA患者病情和是否存在愈后不良因素，采用DMARDs联合治疗或生物制剂与DMARDs联合治疗等，并密切随访，根据疗效及时调整用药，使患者的病情活动度在最短的时间内降到预设的水平之下或得到病情临床缓解，防止关节破坏损伤[3]。目前，我国重度活动的RA患者由于经济条件差，不能使用比较正规的DMARDs联合或生物制剂治疗，不少患者因此而放弃治疗，所以病情反复活动，关节功能严重损害。对这部分患者的治疗，要考虑其经济承受能力，尽量选用价格低廉的药物，降低疾病的活动性，对挽救其关节功能也是有益和必要的。
　　笔者采用价格低廉的醋酸泼尼松、非甾体类抗炎药、雷公藤、甲氨蝶呤有效组合，达到了较好的强化治疗效果。醋酸泼尼松具有明显缓解病情的作用，短期使用可有效控制关节炎症、抑制自身免疫反应，具有非甾体类抗炎药或DMARDs无法比拟的疗效，但也有较大的副作用。开始时可使用较大剂量（20～30 mg）快速诱导炎症缓解，待病情迅速控制后，逐步减量，低剂量（生理剂量范围内，每日小于7.5 mg）使用1个月左右，待炎症基本控制后，停激素。2个月左右，关节炎症进一步缓解，可以停用非甾体类抗炎药。雷公藤具有抗炎和免疫抑制双重作用[4]，它通过兴奋下丘脑-垂体-肾上腺轴，使血浆中促肾上腺皮质激素，皮质醇水平明显增高[5]。1周左右即起效，早期配合使用，不仅明显提高抗炎效果，使激素、非甾体类抗炎药顺利撤除，也能较早发挥阻断病情发展的作用。用药3个月后，雷公藤药效即达到顶峰，此后疗效难以进一步提高，即进入平台期；若继续服用，疗效反而有减退趋势，但停药1～2个月后重新再服用，则又能恢复其治疗作用[6]。因此3个月左右先考虑停用，1个月后，如病情波动，雷公藤可重新应用而又能获得疗效。甲氨蝶呤主要起免疫调节作用，可以阻止或改变RA病情的进展，使ESR等各项活动性指标有规则的下降或好转，但需1个月左右才能起效，继续用药6个月或更长时间才能获得充分疗效。因此，本方案快作用药（激素、非甾体类抗炎药）、中作用药（雷公藤）、慢作用药（甲氨蝶呤），早期配合使用，小剂量慢作用药长期维持，不仅能迅速缓解RA的病情，而且能阻断或控制病情的发展，防止关节出现不可逆的损伤。
　　用药强化的同时，一定要严密随访，定期随诊。如果病情波动，DAS28积分上升，可重复本方案，及时调整药物剂量，实现治疗个体化，直至保持病情较低活动度。本方案快慢药效结合，下阶梯停药，锯齿状调整用药，配伍合理，快作用药的使用为慢作用药的发挥作用争取到时间，慢作用药的长期应用使快作用药已取得的缓解病情疗效得以巩固。同时，副作用较小，价格低廉，能被大多数患者接受，而配合医生完成疗程，从而使RA得到合理有效的治疗，故能取得较为满意的疗效。对疗效比较差的患者，在经济条件许可的情况下，可以考虑增加慢作用药DMARDs联合使用，或配合中药辨证论治，甚至使用生物制剂，进一步强化治疗。
　　5 参考文献
　　[1] 刘素苗，张莉芸，马丹. 临床疾病活动指数和简化疾病活动指数在类风湿关节炎疾病活动性评估中的比较研究[J] . 中华风湿病学杂志，2012，16（9）：601-605.
　　[2] 赵征，黄烽，张江林，等. 利妥昔单抗联合甲氨蝶呤治疗重度类风湿关节炎的随机双盲安慰剂对照的临床研究[J] .中华风湿病学杂志， 2010，14（8）：521-525.
　　[3] 王红，张文.从循证医学角度看如何实现类风湿关节炎规范化治疗[J] . 临床药物治疗杂志，2012，10（1）：42-43.
　　[4] 郑家润.雷公藤应用研究的再研讨和再评价[J].中华皮肤科杂志，2009，42（4）：224.
　　[5] 李玉洁，王强状，郑晓俊.雷公藤治疗类风湿关节炎的机制研究现状[J].中国药师，2004，7（8）：639.
　　[6] 涂胜豪.雷公藤治疗类风湿关节炎的困境与对策[J].中国中西医结合杂志，2009，29（2）：104-105.