重症EV71感染患儿脑电双频指数与镇静评分的关联

　肠道病毒71（EV71）感染的重症手足口病患儿，出于降低颅内压[1]、降低过高的血压[2]、提高患儿舒适度等考虑，儿童重症监护室（PICU）医师经常需要使用镇静、镇痛药物。Ramsay镇静评分常被用来评估患儿镇静的深度，调整镇静/镇痛药物的剂量。然而，EV71感染常累及中枢神经系统，患儿意识水平的变化以及四肢活动的增减，有时可能反映的仅仅是病情本身的轻重，而不一定反映出镇静/镇痛水平的变化，这可能导致镇静/镇痛过深或过浅。其带来的结果，可能会延长住院时间，或者导致药物戒断症状、药物耐受的发生[3，4]。脑电双频指数（BIS）是一种基于统计学方法经验性推导出的复杂参数，由脑电图仪的多个子参数加权合成。可用来评估药物对大脑的麻醉与镇静效果。BIS以单个的0～100的数字，来代表综合脑电活动强度。BIS评分<40分，代表深睡眠，而BIS评分>80分，代表可能唤醒。BIS评分在ICU应用较多，但在PICU应用的研究不多[5]。本研究的目的在于以BIS为参考工具，评估重症EV71患儿使用Ramsay评分系统对镇静深度进行评估的准确性。
　　作者简介：农凤秋（1978-），女（壮族），广西田阳县人，主治医师，医学学士。
　　通信作者：桂见军，Email：homegjj@.
　　资料与方法 1.患者选择 前瞻性纳入2010年3月至2011年8月入住东莞市太平人民医院（暨南大学医学院附属东莞医院）PICU的重症EV71感染患儿，不需要气管插管机械通气者。共有30例患儿的父母签署同意参与研究的书面同意书。手足口病的诊断标准参考卫生部“2010年手足口病诊疗指南”，全部患儿有中枢神经系统受累表现，全部患儿的大便和/或咽拭子送东莞市疾病预防控制中心实验室，经RTPCR检测，结果为EV71特异性核酸阳性。
　　2.研究方法
　　（1）BIS监护仪的使用方法：使用BIS Vista 脑电双频谱指数监护仪 （Aspect公司，美国）。电极放置位置：前额中心、太阳穴区，眼角和发际之间以及眉弓平行上部。先用酒精棉球擦拭患儿粘贴电极处皮肤，皮肤干燥后予以粘贴。再用专用连接线连接电极片和模块。患儿入住PICU后，分别于第4、8、12、16、20、24小时，由管床护士记录患儿的Ramsay评分值，而管床医师负责记录患儿上述时间点的BIS值。记录Ramsay评分值的护士与记录BIS值的医师彼此之间的数据保密。
　　（2）患儿镇静的方法：所有患儿使用“咪达唑仑”或“咪达唑仑+丙泊酚”组液持续静脉推注镇静。镇静药物调整方法：Ramsay评分2～3分为舒适，4～5分为深度镇静，故Ramsay评分2～5分为可以接受的镇静深度。而Ramsay评分1分或6分，分别为镇静过浅及过深，需要相应调整镇静药物剂量。对于Ramsay评分2～5分的患儿，若有心率增快和/或血压升高的，则在2～5分范围内加大镇静药的剂量。若出现心率减慢和/或血压降低的，在2～5分范围内减少镇静药的剂量。正常小儿的心率、血压参考值见表1[6]。
　　（3）观察项目：根据Ramsay评分，将患儿相应时间点的BIS值分为三组。Ramsay评分1分为“镇静/镇痛过浅组”（组1），2～5分为 “镇静/镇痛合适组”（组2），而Ramsay评分6分为“镇静/镇痛过深组”（组3）。 比较三组之间的BIS值，Ramsay评分值与BIS值的关系。
　　3.统计学方法 三组的BIS值使用均数±标准差（-±s）表示，组间差异的比较使用单因素方差分析（OneWay ANOVA）。Ramsay评分值与BIS值进行直线回归检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　结 果 1.患儿的人口资料及临床特征 共30例重症手足口病患儿，年龄3～7岁，平均年龄4.5岁，男性患儿21例，女性患儿9例。脑膜炎22例，脑干小脑炎8例。眼球震颤和/或共济失调8例，无一例患儿有肢体瘫痪。一共取得上述6个时间点共180个Ramsay评分值及相应的BIS值。Ramsay评分与对应的BIS值的直线回归系数r=0.773（P<001）。见封四图1。
　　2.不同Ramsay分组的BIS值 三组的BIS评分有统计学意义（F=36.852，P<001）。经方差齐性检验，三组方差不齐（P=003）。两两比较，根据Tamhane’s T2检验结果，组1与组2、组3之间，以及组2与组3之间的差异有统计学意义（P均<0.01）。见表2。
　　讨 论 自1998年EV71病毒感染的重症手足口病在台湾暴发以来，EV71感染的重症手足口病已经成为中国小儿一种重要的健康威胁。EV71病毒感染，常引起疱疹性咽峡炎、脑膜炎、脑膜脑炎、急性迟缓性瘫痪，甚至神经源性肺水肿[7]。重症EV71感染，累及中枢神经系统，常常出现颅内压升高、心跳增快、血压升高[8，9]。
　　患儿入住PICU，可能由于疾病本身的原因、医疗操作，以及失去父母陪伴等因素，导致患儿紧张、焦虑，甚至烦躁不安。带来的后果是使患儿的心率增快、血压升高、颅内压升高等情况恶化，并可能导致中心静脉导管被拔除。PICU医师经常需要使用镇静、镇痛药物来降低过高的血压、降低颅内压、减少心肌耗氧，提高患儿舒适度。Ramsay镇静评分常被用来评估患儿镇静的深度，调整镇静/镇痛药物的剂量。Ramsay评分2～3分，通常被认为是合适的镇静水平，但要视具体的临床情况来决定。我们认为，重症EV71感染手足口病患儿，常常存在高血压、颅内压升高，以及烦躁不安，可能需要Ramsay评分3～4分的镇静水平。然而，EV71感染常累及中枢神经系统，患儿常有嗜睡、昏睡等意识水平的变化以及四肢活动的增减，可能影响护士对患儿的Ramsay评估值。这可能导致镇静/镇痛过深或过浅。其带来的结果，可能会延长住院时间，或者导致药物戒断症状、药物耐受的发生。
　BIS值是一个相对客观地反映大脑清醒程度的指标，可能是一个评判镇静深度的有效工具，特别适合那些使用了肌松剂的机械通气的患儿[10]。100分代表完全清醒，BIS评分<40分代表深睡眠，而BIS评分>80分代表可能唤醒。本研究以BIS值为参考工具，评估重症EV71患儿使用Ramsay评分系统对镇静深度进行评估的准确性。所采集到的30例患儿共180个Ramsay评分值与相对应时间点的180个BIS值有很好的相关性，直线回归系数r=0773（P<0.01）。“镇静/镇痛过浅组”、“镇静/镇痛合适组”、“镇静/镇痛过深组”三组之间的BIS值，差异具有统计学意义（P<0.01）。Twite MD等[11]对PICU机械通气的患儿使用COMFORT镇静评分与BIS值的联系进行了研究，结论与我们的

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研究类似，BIS值与COMFORT评分相关（r=0.61，P<0.001）。有两个研究[12，13]也对BIS值与Ramsay评分的相关性进行了评价，认为两者相关良好。但与我们的研究不同的是，本研究的对象是EV71感染中枢神经系统受累的重症手足口病患儿，多数伴有意识程度的改变。我们的研究可能是第一个在重症手足口病患儿人群中评估Ramsay评分与BIS值相关性的研究。
　　分析我们纳入研究的患儿构成，没有机械通气或者肢体瘫痪的患儿。虽然中枢神经系统受累，但对护士评估患儿的Ramsay评分影响不大。因此，Ramsay评分适用于没有机械通气及肢体瘫痪的重症EV71感染的手足口病患儿镇静深度的评估。
　　总之，对于PICU没有进行机械通气的，以及没有肢体瘫痪的EV71感染重症手足口病患儿，进行镇静评分，Ramsay评分仍是一个可靠的评价工具。
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