子宫输卵管造影对比剂逆流的影像学表现的分析

　子宫输卵管造影（HSG）操作简便、痛苦小、费用低廉，是诊断输卵管通畅性较为常用的方法之一，主要用于不孕症、内生殖器结核、宫颈畸形、粘连等妇产科疾病的诊断。对比剂逆流进入组织或淋巴、静脉等现象时有发生，以往常用碘油作为对比剂，由于碘油有动脉栓塞的风险，近年来，大多数医院将碘水作为常规的对比剂运用于子宫输卵管造影，特别是使用非离子型对比剂进行检查，有效降低了检查风险。现回顾性分析两所医院2005年1月至2012年12月各类逆流患者的影像学表现，并与临床资料进行综合分析。
　　资料与方法 1.一般资料 本组收集子宫输卵管造影术中有明显对比剂逆流的患者共56例，年龄23～35岁，平均年龄29岁。原发不孕17侧，占30%，继发不孕39例，占69.6%（其中22例有刮宫史，占继发不孕的56%，10例有自然流产史，5例有剖腹产史，2例有自然分娩史）。56例中47例进行了诊刮，病理结果显示，炎性病变38例，内膜过度增生6例，内膜结核3例。
　　2.方法 所有检查均在数字化胃肠机或电视透视下进行，通常选择在月经干净后3～7天进行，术前常规进行碘过敏试验，试验结果呈阴性患者可进行造影检查。术前排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道和宫颈，将导管插入宫颈内口，向气囊注气，使气囊封住宫颈内口，阻止对比剂外溢。对比剂采用60%泛影葡胺或碘海醇10～20 ml，以10 ml/min的速度推注，同时在电视透视下观察，并摄子宫输卵管充盈像3张，撤管后患者如无不适可步行至观察室。30分钟后摄片观察对比剂在盆腔内的弥散情况。
　　结 果 1.子宫、输卵管情况 本组56例有逆流征象的病例中，54例子宫大小形态均未发现明显异常；2例为单角子宫；双侧输卵管伞端不通27例，单侧通而不畅22例，双侧输卵管间质部梗阻5例，单侧输卵管峡部梗阻2例。术中均出现逆流现象，对比剂逆流表现分三种[1]：其中静脉逆流14例，间质淋巴逆流24例，混合性逆流18例。病因以炎性病变最多见（47例）。
　　2.逆流的X线表现 ①间质淋巴逆流：对比剂进入子宫间质淋巴网，于宫腔或输卵管周围形成云雾状、网状、斑点状阴影（见封三图1）；或进入淋巴管及淋巴结，在盆腔内出现线条、斑点状影，斑点状影位于中央，线条状影呈放射状分布，呈现出“辐射征”（见封三图2），这是碘水造影时发生淋巴逆流的特殊表现，在碘油逆流中未见此征象报道。②静脉逆流：对比剂进入子宫壁基底细小静脉、弓状静脉丛，可显示为宫腔周围细小网状影；卵巢周围静脉及髂内静脉的各分支，通常是位于相应部位出现条带状、蚓状或树枝状影（见封三图3）。③混合逆流：X线表现颇为复杂，通常是间质淋巴逆流和静脉逆流X线征象同时出现（见封三图4），但程度通常不一致。
　　讨 论 子宫输卵管造影可以清楚显示子宫腔的大小、形态，可以准确对输卵管梗阻部位进行定位，是正确评价输卵管通畅性的首选方法。刘惕生等[2]行数字减影快速子宫输卵管造影，研究表明，数字减影快速子宫输卵管造影与传统方法比较，造影质量与效率方面明显提高，患者依从性显著改善，但该检查方法对仪器要求较高，基层医院尚无法普及。1929年Pujol等首次提出静脉逆流问题之后，国内相继有多篇文献报道，韩丽萍等报道其发生率为0.82%[3]。以碘水作为对比剂，明显降低了检查的风险，同时获取更多的信息量，能对诊断提供更多的帮助。
　　1.逆流的病理生理 ①子宫输卵管感染性病变，如炎症、结核等，病变引起血管通透性增高，增加逆流发生的机会；②感染性病变引发宫腔的粘连、缩小、输卵管梗阻，积水不通或通而不畅，加大压力以确保子宫输卵管充盈，亦增加了逆流  第一论文网 发生概率；③造影检查时间把控，月经干净后过早行子宫输卵管造影，由于子宫内膜尚未完全修复，血管暴露，逆流机会较高；④子宫发育异常，宫腔较小或输卵管先天发育异常患者，易出现逆流征象；⑤各类流产术，流产时子宫内膜损伤、清宫不全、消毒不严、吸宫负压过大等多种因素，均可引发子宫内膜损伤，也常导致子宫输卵管的梗阻性病变，增加了逆流的发生机率；⑥医源性因素，器械损伤、插管过深、过快造成内膜损伤等。
　　2.碘水造影的优势 子宫输卵管碘油造影中并发造影剂逆流并非少见，由于碘油逆流引发肺动脉碘油栓塞曾有报道。现临床上常使用碘水作为对比剂，以泛影葡胺较为常见，其黏稠度较小，流动较快，吸收快，能有效避免静脉逆流后发生血管栓塞，不仅能显示子宫输卵管的大体解剖和输卵管的梗阻情况及性质，而且显示子宫输卵管细微结构明显优于碘油，有利于发现较小病变，且副作用少，是一种理想的子宫输卵管造影剂[4]。许承志等[5]利用低浓度复方泛影葡胺行子宫输卵管造影，均获得满意效果，对比剂进入人体内30分钟后即被吸收，检查时间短，不引起异物性肉芽肿，逆流后不发生栓塞，不良反应发生率低。但笔者发现，泛影葡胺碘过敏反应较高，碘过敏试验呈阴性者亦可发生过敏反应。使用非离子型对比剂碘海醇作为常规对比剂，仍出现轻度过敏反应者，但未发现中重度过敏反应病例。由于安全性能良好，剂量可适量加大，检查中压力可以适度增高，对于输卵管粘连者，能起到一定通液的效果，即便发生逆流，也不必担心并发症的出现。但也应注意因为逆流造成的阴道、子宫、输卵管内病原菌胞，因为逆流而引发其他组织器官蔓延。
　　综上所述，用碘水作为对比剂，即便是在造影术中发生对比剂逆流现象，由于无动脉栓塞之虞，同时能获取更多的影像学信息，完成造影检查的同时，兼备一定的治疗作用，使该项检查具有了更大的价值，值得临床推广。
　　参考文献[1]郑玄中.子宫输卵管造影术中造影剂逆流分析[J].医学影像杂志，1997，1（2）：2021.
　　[2]刘惕生，黄彦妮，杨宁涛，等.数字减影快速子宫输卵管造影的应用价值[J].广西医学，2008，30（3）：350351.
　　[3]韩丽萍，李一冬，刘 芳.子宫输卵管造影致肺栓塞40例临床分析[J].实用妇产科杂志，2001，17（4）：240241.
　　[4]李洪福，李 丽，李先江.泛影葡胺、碘油用于子宫输卵管造影效果比较[J].山东医药，2004，44（21）：5455.
　　[5]许承志，陈俊源，陈美佳，等.低浓度水性碘子宫输卵管造影在不孕症中的应用价值[J].广西医学，2011，33（11）：14781479.