维持性血液透析患者并发心律失常的治疗方式分

　血液透析是晚期肾功能衰竭的主要治疗手段，尿毒症的诸多症状在透析治疗中可获得明显改善。但进行血液透析的患者长期处于一种由氧化应激导致的慢性炎症状态，而透析过程会加重氧化应激而发生各种并发症。心律失常是血液透析常见的并发症之一，发生率约为50%[1]，是患者猝死的常见原因，故重视其防治至关重要。笔者对我院132例血液透析并发心律失常患者的资料进行回顾性总结和分析，现报告如下。
　　资料与方法 1.一般资料 2010年1月～2012年12月行维持性血液透析患者发生心律失常共132例，发作次数326次，其中男78例，女54例；年龄39～78岁，平均（56.5±6.5）岁，<50岁30例，50～65岁41例，>65岁61例；透析时间2～15年，平均（6.2±26）年；原发病：慢性肾小球肾炎56例，糖尿病肾病34例，肾小球动脉硬化18例，梗阻性肾病16例，多囊肾5例，慢性肾盂肾炎3例。原有心脏病变76例，其中冠心病32例，高血压性心脏病23例，慢性充血性心力衰竭18例，尿毒症心包炎3例。透析频率：每周2次78例，每周3次35例，每周1次19例。取同期血液透析无心律失常者65例为对照组，两组患者性别、年龄、原发病、原有心脏病、透析频率等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.方法 应用德国贝朗透析机，透析器为聚砜膜（透析膜面积1.2～1.3 m2）碳酸氢盐透析。血管通路为动静脉内瘘，常规肝素化抗凝，透析液温度36～37℃，钾离子浓度为2.0 mmol/L，钙离子浓度为1.5 mmol/L，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，每次透析3～4 h。血透开始前30 min及血透过程中常规行心电监护，每次血透前后抽取静脉血2 ml检测血尿素氮、血肌酐、血钾、血钙等。对透析过程中出现的严重心律失常患者给予抗心律失常药物治疗，多数患者的心律失常能在下机前缓解，少数患者持续1～2 d后逐渐缓解。
　　3.观察内容 对132例患者并发326例次心律失常的发作类型进行统计，分析心律失常影响因素，记录头晕、头痛、胸闷、心悸、恶心、呕吐、大汗、肌肉痉挛等症状。所有患者的观察期为2个月，每月血液透析前后抽取静脉血2 ml检测血钾、血钙以及心电图检查。
　　4.统计学方法 数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　结 果 1.心律失常发生情况 3年来共有526例患者行维持性血液透析，其中132例患者出现326例次心律失常，发生率为25.1%。心律失常发生的类型：
　　作者简介：莫广平（1972-），男，广西陆川县人，主治医师，医学学士。
　　室性期前收缩92例次（282%），房性期前收缩75例次（23.0%），窦性心动过速62例次（19.0%），心房颤动57例次（17.5%），阵发性室上速28例次（86%），窦性心动过缓12例次（3.7%）。发生心律失常时伴有头晕、头痛、恶心、呕吐者82例次，伴胸闷、心悸、大汗者53例次，下肢肌肉痉挛16例次。
　　2.不同年龄组患者心律失常发生率 本组资料以>65岁组心律失常发生率居多，占19.69%，50～65岁组次之，占12.95%，<50岁组居第三位，占535%。见表1。
　　注：与<50组比较，※P均<0.001；与>65岁组比较，△P<0.001。
　　3.原有心脏病变与心律失常发生情况 本组132例患者中原有心脏病变76例，血液透析1296例次，发生心律失常272例次（占20.99%）；原无心脏病变56例，血液透析944例次，发生心律失常54例次（5.72%）。原有、无心脏病变患者心律失常发生率比较差异有统计学意义（χ2=102.374，P=0000）。
　　4.血钾、血钙浓度与心律失常发生情况 心律失常组和无心律失常组每月首次血液透析前血钾、血钙浓度比较差异无统计学意义（P>0.05），心律失常组透析后平均血清钾浓度比无心律失常组明显降低（P<0.001）。见表2。
　　改变与心律失常发生情况 在发生心律失常132例患者中，根据血液透析期间心电图有无STT改变分为STT改变组和无STT改变组，结果显示有STT改变组心律失常发生率比无STT改变组明显增多（χ2=102.162，P=0.000）。见表3。
　　注：与无STT改变组比较，※P<0.001。
　讨 论 慢性肾功能衰竭患者进入血液透析前多数存在心血管病变，包括冠心病、高血压性心脏病、心力衰竭、心室肥厚等，同时出现贫血、营养不良、酸碱和电解质紊乱等并发症，这些心血管病变和并发症既是慢性肾功能衰竭患者的主要死因，也是患者在维持性血液透析中发生心律失常较常见的原因。在血液透析过程中由于超滤量使透析前后血容量急剧改变和血电解质及酸碱平衡的变化，加重了心血管结构和功能的变化，更易诱发心律失常[3，4]。Christopher等[5]观察到血液透析易致亚临床心肌缺血，与透析超滤和心肌动力学不稳定有关，从而诱发心律失常，尤其是原有心脏病变的患者。本文结果显示原有心脏病变的患者透析中心律失常的发生率明显高于原无心脏病变的患者（P<0.001）。
　　本文结果显示，>65岁组心律失常发生率明显高于50～65岁组和<50岁组（P均<0.001），提示随着年龄的增长与血液透析相关的心律失常发生率随之增加。这可能由于老年患者常合并有冠心病、糖尿病、高血压、肺心病、贫血等多种疾病，导致心脏功能下降，调节超滤量导致的血容量急剧变化的能力下降，易诱发低血压，加重了心肌缺血缺氧，反射性引起交感神经张力提高[6]，副交感神经兴奋性下降，使心肌异位兴奋性增高，更易诱发心律失常。因此，应注意每次血液透析超滤脱水量不超过干体重的5%，可预防透析相关心律失常的发生。
　　本研究还提示，低血钾和心电图有STT改变者心律失常发生率明显增多（P均<0.001）。分析其原因，可能是低血钾时心肌细胞的自律性和兴奋性增加，复极离散度增大，有效不应期缩短，易产生快速性心律失常[7]；心电图STT改变主要与原有心脏病变相关，故STT改变者更易发生各种类型的心律失常。因此，血液透析患者心律失常的发生是多种因素综合作用的结果，在血液透析过程中要加强对患者的观察，尤其要密切观察患者的心率、节律、脉搏和血压的变化，以及时发现心律失常，积极进行纠正，避免猝死等恶性事件发生[8]。同时，积极治疗原有心脏病变和改善心功能，有效控制血压和纠正贫血，并根据患者具体病情选用个体化的透析液钾离子浓度方案和个性化的透析技术，可减少心律失常的发生率，延长患者

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的生命，提高患者的生存质量。
　　参考文献[1]黎磊石，刘志红.中国肾脏病学[M].北京：人民军医出版社，2008：14361510.
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　　[8]栗 婷.慢性肾功能衰竭患者血液透析并心律失常的临床分析[J].中国医药导报，2011，8（6）：158159.

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