中药联合腹腔镜对盆腔炎性不孕患者肿瘤坏死因

　盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是指上生殖道及周围组织的炎症，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎，输卵管卵巢囊肿、盆腔腹膜炎，最常见的是输卵管炎。盆腔炎性不孕患者局部炎症细胞因子升高，一方面导致输卵管的粘连阻塞，另外也从免疫途径影响生殖，导致不孕。本研究将探讨盆腔粘连程度与盆腔炎性不孕患者腹腔液、血清TNF-α的相关性，观察中药联合腹腔镜手术对盆腔炎性不孕患者血清TNF-α的影响，以探讨其作用机制，为临床应用提供理论依据。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 2008年5月～2009年9月因子宫输卵管造影提示一侧或双侧输卵管炎、通而不畅、阻塞或积水入住广州中医药大学第一附属医院二妇科、广东省第二中医院行腹腔镜手术的不孕患者85例。根据腹腔镜下盆腔粘连程度评分，轻度粘连者42例，随机分为手术组（轻度）20例，手术+中药组（轻度）22例；中度粘连者43例，随机分为手术组（中度）21例，手术+中药组（中度）22例。选取同期因“单纯性卵巢囊肿”住院行腹腔镜手术的患者20例作为非炎性对照组。
　　手术+中药（轻度）与手术组（轻度）、手术+中药（中度）与手术组（中度）年龄、不孕病史、原发继发不孕情况，差异无显著性意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 诊断标准
　　1.2.1 不孕诊断标准[1] 夫妇同居1年以上，性生活正常，从未采取任何避孕措施而不孕者。
　　1.2.2 腹腔镜下盆腔粘连程度评分标准[2] 盆腔粘连病情分级根据腹腔镜下盆腔粘连程度评分标准。
　　1.3 纳入标准
　　1.3.1 盆腔炎性不孕组的纳入标准 ①符合不孕诊断标准；②术中腹腔镜下盆腔粘连程度评分评为轻度、中度粘连者；③年龄介于22岁～38岁。
　　1.3.2 非炎症对照组的纳入标准 ①腹腔镜下排除盆腔炎、盆腔粘连者；②术后病理诊断为单纯性卵巢囊肿者；③年龄介于22岁～38岁。
　　1.4 排除标准 ①不符合诊断标准和纳入标准者；②若术中腹腔镜下盆腔粘连程度评分为重度者，或腹腔镜下输卵管通水两侧均不通者，或腹腔镜下发现子宫内膜异位症者；③若行宫腔镜检查，发现子宫内膜息肉、宫腔粘连等内膜病变者；④合并排卵障碍、男方精液异常、免疫因素、生殖器官发育异常等不孕因素者；⑤生殖器官良恶性肿瘤，或其他局部或全身性恶性肿瘤者；⑥患有心脑血管、肝肾、血液系统等严重疾病或精神疾患者；无法耐受全麻或气腹手术者；⑦符合纳入标准，对医嘱的依从性差或不能按时随诊者，以致无法判断疗效或资料不全无法进行疗效评价者。
　　2 治疗方法
　　2.1 手术时间及手术方式 所有不孕患者均在月经净后3～7天行腹腔镜手术，均采用全身静脉吸入联合麻醉，用标准的三孔操作方法，术中探查盆腔情况，予美蓝液行子宫输卵管通液术以判断输卵管通畅情况，进行盆腔粘连程度评分后，钝锐性分离盆腔粘连、输卵管整形等，恢复盆腔解剖结构。若发现输卵管近端不通者，行宫腔镜下介入再通术后再评估。术后均腹腔内留置低分子右旋糖酐300 mL防粘连。
　　2.2 方法
　　2.2.1 手术组 术后不予中药治疗。
　　2.2.2 手术+中药组 术后第1个月经周期第5天开始至排卵前，口服盆炎康合剂：25 mL tid（主要药物：毛冬青、丹参、金刚头、赤芍、苍术、蒲公英、败酱草、黄芪、黄精、香附、台乌、薄荷等）；排卵后口服助孕3号丸：12 g，tid（主要药物：菟丝子、续断、桑寄生、党参、黄芪等），月经第1～4天停药。盆炎康合剂及助孕3号丸均由广州中医药大学第一附属医院制剂室提供。4组患者均于术后第一个月经周期的第10天开始在B超下监测卵泡发育，至卵泡发育为成熟卵泡，指导性生活，直至卵泡消失。轻度粘连者未予追加药物治疗，若盆腔中度粘连者，术后第一次月经干净3～5天行子宫输卵管通液术（0.9%氯化钠20 mL+庆大霉素16万U+地塞米松5 mg）。若妊娠则停止以上治疗；若未妊娠，于下次月经来潮的第5天开始，重新按周期给药，连续使用3个周期。
　　2.3 观察指标
　　2.3.1 妊娠情况 各组患者均于腹腔镜术后第一个月经周期开始试孕，观察术后3～6个月内各组患者的妊娠情况，统计其妊娠率、异位妊娠率。
　2.3.2 血清TNF-α水平 对入住广州中医药大学第一附属医院二妇科的不孕患者、单纯性卵巢囊肿患者均于腹腔镜术前予空腹抽取静脉血3～5 mL保存，腹腔镜术后诊断符合纳入标准者提取血清，检测TNF-α。术后3个月若未能受孕者，于术后第4个月经周期的月经净后3～7天，再次空腹抽取静脉血3～5 mL，检测TNF-α。采用酶联免疫吸附试验法（ELISA）测定血清TNF-α。
　　2.3.3 腹腔液TNF-α水平 符合纳入标准者，腹腔镜术中收集子宫直肠陷凹积液5 mL，以2000rpm速度离心15～20min，收集上清液，在-20℃保存。采用ELISA法，操作严格按试剂盒说明书进行检测TNF-α水平。将盆腔炎性不孕患者腹腔液TNF-α水平与血清TNF-α水平进行相关性分析，并将腹腔液、血清TNF-α水平与盆腔粘连程度行相关性分析。
　　2.4 统计学方法 应用 SPSS17.0统计软件包进行数据分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验比较。
　　3 结果
　　3.1 各组患者治疗后妊娠情况比较 见表1。
　　继续随访至术后半年，一共失访者5例，均纳入未孕者统计。
　　将85例患者血清及腹腔液中TNF-α水平与腹腔镜下盆腔粘连程度分别进行秩相关分析，结果显示：血清TNF-α水平与盆腔粘连程度呈显[第一论文网 第一论文网 ]著正相关（R=0.980，P=0.000）；腹腔液TNF-α水平与盆腔粘连程度呈显著正相关（R=0.979，P=0.000）。
　　3.3 各组患者治疗前后血清TNF-α比较 见表3。
　　4 讨论
　　TNF-α是近来研究较多的与感染免疫和生殖免疫密切相关的细胞因子之一。TNF-α的释放，一方面促进局部炎症反应，可引起局部血管扩张，通透性增加、渗出、水肿、白细胞聚集，使患侧局部组织不断受损，另一方面还可作用于成纤维细胞，促进成纤维细胞和间质细胞增殖分化，维持组织损伤与修复的循环，结果使更多的间质细胞参与产生大量细胞外间质，从而导致纤维化的发生和发展。研究表明TNF-α与输卵管炎损伤有关，且水平越高损伤越重。在输卵管损伤较轻时，TNF-α水平较低

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，随着病程延长，输卵管损伤加重，引起阻塞，TNF-α产生增多，输卵管损伤加重[3]。我们的研究也发现，腹腔液及血清TNF-α水平与盆腔粘连程度呈显著正相关，提示TNF-α参与盆腔慢性炎症及粘连形成，局部TNF-α越高，盆腔局部的粘连越严重，与国内外专家的结论一致[4]。此外，研究表明炎症反应性细胞因子可能与人类妊娠的成败有关。刘丽等[5]在成功建立大鼠输卵管阻塞性不孕模型的基础上，证实TNF-α的含量与不孕的发生有着密切的关系。
　　盆炎康合剂以活血化瘀、清热祛湿、理气止痛为主，健脾益精为辅，在长期的临床实践中已取得满意疗效。现代药理研究证实[6]：活血化瘀中药能改善盆腔局部的微循环和组织营养，具有调节合成代谢、促进炎症物质的消散吸收，松解瘢痕粘连的作用，有利于输卵管复通；可促进管腔黏膜上皮的修复与再生，改善输卵管内的受精环境，提高输卵管运送精子、卵子及受精卵的功能。助孕3号丸具有补肾健脾、固冲助胎之功。现代研究证实[7]：助孕3号丸具有免疫调节作用。
　　我们的研究显示：中度粘连者，术后半年妊娠率在手术+中药组为54.5%（12/22），在手术组为23.8%（5/22），2组妊娠率比较有显著差异（P<0.05）；治疗后，血清TNF-α在手术+中药组（轻、中度）、手术组（中度）较治疗前明显降低（P<0.05）；在手术+中药组（中度）明显低于手术组（中度）（P<0.05）。提示对于盆腔炎性不孕患者的治疗，尤其对于中度粘连者，腹腔镜术后配合中药治疗，可有效提高疗效，恢复患者受孕能力，充分发挥了中西医结合
　　治疗的优势。分析其原因为：腹腔镜一方面能够将盆腔局部的粘连松解，恢复输卵管卵巢正常的解剖结构；另一方面，腹腔镜手术不能[第一论文网 第一论文网 ]根除一些潜在的病灶，如深部的感染灶或输卵管腔的病灶，同时手术中对组织的电灼、牵拉、剥离等操作，还可加重组织的充血水肿，有的甚至可造成感染扩散或更严重的粘连复发；仍存在术后再次粘连及梗阻的问题，不孕的复发率高，异位妊娠的风险增大。中药可弥补腹腔镜手术的不足，并可显著降低盆腔炎性不孕患者TNF-a水平，抑制盆腔炎性不孕患者炎症因子的过度升高及所致的机体过度免疫应答，恢复输卵管功能，改善盆腔的病理状态，从而取得了较好的临床疗效。
　　参考文献：
　　[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社.2008：351～355.
　　[2]孙爱军，黄坚，周远征，等.子宫输卵管碘油造影和腹腔镜检查对盆腔粘连不孕诊治价值的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（5）：369～371.
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　　[4]Manimtim WM，Hasday JD，Hester L，et asma urelyticum modulates endotoxin-induced cytokine release by human monocytes derived from preterm and term new borns and adults[J].Infect Immun，2001，69（6）：3906.
　　[5]刘丽，谷娜，张轶群，等.解毒除湿化瘀止痛法对输卵管炎性阻塞性不孕大鼠模型作用机理的研究[J].世界中西医结合杂志，2010，5（2）：117～119.
　　[6]张玉蓉，谢波，陈小平，等.腹腔镜联合中药治疗输卵管远端性不孕的临床疗效[J].广东医学，2009，30（7）：1169～1170.
　　[7]刘芳，罗颂平.“助孕3号方”对早孕先兆流产患者Th1/Th2细胞因子和P、β-HCG影响的研究[J].中国免疫学杂志，2008，4（24）：332～335，340.

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