持续昏迷患者胃食道返流的医源性危险的分析与

　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2011年2月至2012年2月长期昏迷患者45例，病例纳入标准：①于浙江大学医学院附属第二医院脑重症医学科抢救后生存；②仍持续昏迷（昏迷时间>3周），但尚未转至康复病房的患者；③患者家属知情并同意参加本研究。进一步依据以下标准排除：①原有胃食道返流疾病者；②合并消化道出血者；③已行胃或空肠造瘘者以及经鼻空肠置管者；④脑外伤或脑卒中发生到进行评估判定＜14 d；⑤频发癫痫或肌张力增高者。入选患者年龄（42.8±14.0）岁，男性34例（75.6%），女性11例（34.4%）；格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale， GCS）5～10分（中位8分）。其中26例为重型颅脑损伤行开颅术后，10例为脑出血开颅术后，7例为大面积脑梗死患者，2例为脑干出血患者。所有患者均行气管切开，36例气切口内吸氧，尚有9例仍需机械通气支持。全部患者均经鼻留置胃管，胃食道返流的判定时间平均为外伤或脑卒中发生后（22±3） d；判定当天及前1天，禁用胃肠动力药物及抑酸药物。
　　1.2研究方法
　　1.2.1 胃食管返流判定方法
　　使用Digitrapper MK Ⅲ型pH记录仪（瑞典，Metronic Synectic Medical公司）进行食道pH值测定。应用单晶锑电极，留置前分别在pH=7.01和pH=1.07的标准缓冲液中，进行电极校准。经口插入电极至pH=3处后上拉电极到pH=6处，反复3次确定pH=6深度为留置深度（一般距门齿38～45cm）。固定后，予以24 h食道pH值持续监测。
　　所有记录数据导入电脑，并应用Esophogram Analysis分析软件（美国，Gastrosoft公司）判断胃食道返流情况，综合①24 h内pH<4的总百分时间；②仰卧位pH<4的百分时间；③返流次数；④长于5 min的返流次数；⑤持续最长的返流时间等参数，计算DeMeester评分。以DeMeester评分［5］≥14.72分为存在胃食道返流。
　　1.2.2 医源性事件收集
　　①参照文献并结合临床确定可能导致胃食道返流医源性事件：机械通气，持续鼻饲肠内营养液，清流质及药物鼻饲间隔时间（每次鼻饲量<200 ml，鼻饲前抽吸胃液确定无胃潴留），床头抬高角度，翻身拍背所需时间，持续吸痰操作时间，咳嗽的严重程度［6］。②记录判定当天24 h医源性事件起始和终止时间。
　　1.3 统计学方法
　　所有数据应用SPSS 11.0软件处理，单变量风险评估采用χ2检验。在单变量风险评估基础上，使用二分类变量Logistic回归模型进行多元回归分析（逐步回归方法，P＜0.05引入模型，P>0.1模型中剔除），以P＜0.05为差异具有统计学意义。
　　2结果
　　2.1持续昏迷患者有较高的胃食道返流发生率
　　根据24 h食道pH值的DeMeester评分，45例患者的胃食道返流发生率为40%（18/45），返流阳性患者有更多仰卧位pH<4的百分时间和返流次数。
　　2.2胃食道返流相关医源性风险的单变量分析
　　单变量分析提示，持续鼻饲肠内营养，床头抬高<30°，吸痰时间>15 s以及翻身拍背时间>20 min等护理操作，是胃食道返流相关的危险因素；清流质及药物鼻饲间隔<4 h是胃食道返流保护性因素，见表1。
　　2.3胃食道返流相关医源性风险的多元回归分析
　　进一步在单变量分析基础上进行Logistic多元回归分析提示，仅持续鼻饲肠内营养和床头抬高<30°是胃食道返流的护理危险因素，见表2。
　　3讨论
　　胃食道返流发生与体位有重要关系，在正常人群中直立位发生率仅5%，但在卧位的发生率则高达36.0% ［7］ 。笔者发现持续昏迷患者有40%的胃食道返流发生率。昏迷患者在胃食道返流基础上，合并有喉头反射迟钝和吞咽功能障碍［8］ ；极易发生吸入性肺炎。有研究发现昏迷患者有15.5%的吸入性肺炎的发生率［9］。因此探索持续昏迷患者胃食道返流的相关危险因素，有助于减少吸入性肺炎的发生［10］。
　　昏迷患者胃食道返流相关的医源性危险因素众多，因此笔者在单变量风险评估基础上，进一步使用Logistic多元回归，探索相关的独立危险因素。老年人食管下括约肌松弛，高龄本身被认为是胃食道返流的因素之一［11］；尽管有学者认为性别对胃食道返流无影响［12］，但众多学者认为男性有更高的胃食道返流发生风险。年龄及性别尽管为非医源性因素，但作为患者本身不可回避属性，因此本研究将二者也引入回归模型进行分析。
　　持续昏迷患者的自主咳痰及吸痰诱导的咳嗽均可增加腹压，促使胃内容物突破食道下括约肌的静息压进入食道，引起胃食道返流。翻身拍背是昏迷患者的重要的护理内容，其过程需要改变体位，患者的胃的位置也随之改变。卧位是胃食道返流的相关因素［13］。本研究发现严重咳嗽并不是胃食道返流危险因素，尽管吸痰时间>15 s和翻身拍背时间>20 min 的护理操作的在单变量风险评估被认为是胃食道返流相关的危险因素，但多变量回归仅提示床头抬高<30°和持续胃管内鼻饲肠内营养两因素相关胃食道返流。清流质及药物鼻饲间隔<4 h被发现是胃食道返流保护性因素。考虑患者每次鼻饲前，进行抽吸胃液确定有无胃潴留，从而降低了返流风险。
昏迷患者不能自主经口进食，推荐肠内营养［14-15］。由于昏迷患者常有胃轻瘫［16］，经鼻胃管持续肠内营养鼻饲可能形成胃潴留，升高胃内压。本研究单变量风险评估和多变量回归均提示持续肠内营养是胃食道返流危险因素，考虑昏迷患者胃消化能力及动力均较正常为弱［17］，而肠内营养含有蛋白脂肪等成分，胃排空时间延长，持续经鼻胃管营养液饲入量可能超越了胃内容量，在床头较低的条件下，更容易发生胃食道返流。
　　具有胃食道返流病史的正常人，均要求餐后床头抬高15～20 cm睡眠。昏迷患者由于留置胃管进行肠内营养支持，胃管的长期留置影响食道下括约肌收缩，降低食道下括约肌的正常应有10～30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）静息压，所以食道下括约肌松弛是胃食道返流的重要因素之一［18］。由于食道下括约肌松弛破坏了抗胃内容物返流屏障，无论胃内容物过多还是腹腔内压升高，胃内容物均容易返流入食道。只有床头抬高>30°，增加人为抗返流屏障，胃内容物需对抗胸部升高后的重力作用才能返流入食道，进而减少了胃食道返流风险。
　　通过对胃食道返流危险因素研究，笔者认为对持续昏迷患者护理过程中，除翻身外，其余时间均应床头抬高>30°，尽可能留置鼻肠管或胃肠造瘘进行持续肠

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内营养支持，减少胃潴留。通过针对性护理策略使胃食道返流风险下降，进一步降低吸入性肺炎的发生可能。
　　综上所述，持续昏迷患者存在医源性胃食道返流风险，应该加强临床关注，加以预防。但本研究存在样本量较小、未进行与鼻肠管或胃肠造瘘患者的胃食道返流情况对照，需要今后进一步增加样本量，进行更深入对照研究。
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作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院脑重症医学科

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