急诊经皮冠状动脉介入后无复流的临床的疗效发

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者尽早开通梗死相关动脉以最大限度减少心肌损害已成为共识。目前急诊经皮冠脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是最有效的恢复前向血流的方法。然而，尽管随着技术与器械的进步，但仍有相当一部分患者会发生无复流现象。发生了无复流后心外膜动脉有了灌注但却无心肌的灌注，心肌受损及左室功能失调的风险增加，致残致死率增高。显然，深刻认识和分析与无复流现象相关的危险因素并采取相应对策，对提高PCI治疗的安全性和有效性具有重要的意义。本研究从患者的临床因素、造影影像特点及介入操作上进行分析，并找出与无复流相关的危险因素，以期为临床工作提供一些参考。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2008年1月至2010年12月于同济大学附属东方医院就诊，并成功进行急诊PCI的急性ST段抬高心肌梗死患者。入选标准为：剧烈胸痛持续30 min以上，心电图相邻两个以上导联ST段抬高＞1 mm或新发的左束支传导阻滞，心肌酶较正常值升高两倍以上，发病时间在12 h以内或者在12～24 h之间但仍有持续缺血的症状与体征，成功接受PCI术且资料完整者。共312例患者入选。下列情况定为排除标准：冠脉造影证实为冠脉痉挛或罪犯病变直径狭窄程度≤50%且冠脉血流正常选择药物保守治疗的，严重左主干或三支血管病变需急诊冠脉搭桥术的，罪犯病变为桥血管或左内乳动脉的，以及最终手术失败未能开通冠脉血管的。
　　1.2 冠状动脉造影及急诊PCI
　　AMI患者术前给予波立维300 mg、阿司匹林300 mg口服，鞘内给予普通肝素8000～10 000 U。经股动脉或桡动脉途径行急诊PCI。血管干预前先行冠脉造影，对每个患者最少两个投射体位清晰显示罪犯病变。由至少两个经验丰富的的心血管介入医师仔细评估患者的各种影像及临床资料并达成一致，包括：缺血相关血管的形态，侧支血流，靶病变的影像特点，PCI术前及术后的TIMI血流分级，罪犯病变狭窄的程度，靶病变长度和管腔直径。对靶病变的影像特点详细记录：（1）血栓负荷（轻、中、重）；（2）如果病变血管是完全闭塞的话记录闭塞的形态特点是逐渐变细的锥形还是呈突然离断；（3）次全闭塞病变记录病变是偏心的还是向心的；（4）靶病变的长度；（5）病变的部位（近段、中段还是远段病变）。血栓评分按照Gibson标准［1］，分为TIMI血栓0至5级，其中0至1级为轻度血栓负荷，2至3级为中度血栓负荷，≥4级为重度血栓负荷。术中决定是行病变血管球囊扩张成形术还是植入支架。除非病变严重钙化支架无法通过或者病变附近正常参考节段的直径＜2.25 mm不做支架植入外，缺血相关血管尽可能植入支架。所有支架均为药物洗脱支架。患者术后常规服用波立维，根据心肌酶峰值来评估梗死范围，症状发作后96 h按规律间隔时间测5～6次心肌酶。急诊PCI术前及术后1 h查心电图看ST段回落的情况。
　　1.3 分组标准
　　根据PCI术后靶病变血管TIMI血流分为两组，TIMI≤2为无复流组（no-reflow），TIMI血流3级为复流正常组（reflow）。如果术后尽管病变扩张很成功，而且没有出现机械并发症如夹层、痉挛或者明显的远端栓塞，而靶血管TIMI血流≤2级，可定为出现了无复流现象［2］。
　　1.4 统计学方法
　　应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示。分类变量采用χ2检验，计量资料采用成组-t检验。应用单变量和多变量Logistic回归分析无复流的独立预测因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1患者基线情况
　　在312例患者中，有54例术后出现了无复流现象，本研究观察到急诊PCI术后无复流发生率约为17.3%。表1比较了患者的基线特征，在性别、冠心病的主要危险因素（如糖尿病、高血压、高血脂、冠心病家族史）、既往心梗病史、梗死的部位及梗死前心绞痛等临床特点方面，复流正常组和无复流组差异无统计学意义。与复流正常组相比，无复流组年龄更大［（67.1±14.9）岁vs.（61.1±12.4）岁］，再灌注时间明显更长［（6.7±3.2）h vs.（5.4±2.8）h］，术前收缩压更低［（101.2±25.8） mm Hg vs.（116.2±22.4）mm Hg］，CK酶峰水平明显更高［（239±205）U/L vs.（160±166） U/L］，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。术前心梗心功能Killip分级（≥2）级比及术前应用IABP，复流正常组与无复流组之间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
　　2.2 造影结果及急诊PCI术
　　分析冠脉造影及PCI手术过程发现，与复流正常组相比，无复流组术前TIMI血流≤1级比（92.6% vs.69.8%），离断型完全闭塞比（42.6% vs.29.1%），长靶病变（21.6±9.25）mm vs.（18±6.48） mm，参考血管直径（3.3±0.4）mm vs.（3.0±0.3）mm，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。无复流现象也更多见于再灌注时间＞6 h和高血栓负荷，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。梗死相关动脉、病变血管的支数、靶病变的位置、次全闭塞病变的类型、侧支血流在两组间差异无统计学意义（P>0.05）。再灌注的方法也影响到无复流现象的发生，两组间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。支架植入的数目、最大扩张压及重复球囊扩张不影响无复流，两组间的差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
2.3 预测无复流现象的独立因素
　　应用单变量和多变量Logistic回归方法，分析急性心肌梗死患者急诊PCI术后发生无复流的相关危险因素。入选协变量：年龄、症状至PCI时间（再灌注时间）、入院时收缩压、心梗Killip分级、术前应用主动脉内气囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、闭塞病变的类型、靶病变长度、血栓负荷程度、术前TIMI分级、参考血管直径、再灌注方法等，作为协变量。分析中先放入一个变量进行，然后将有统计意义的变量放入模型中进行逐步分析，得出最后的影响因素：年龄＞65岁（OR=1.470，95%CI 1.460～1.490，P=0.007）再灌注时间＞6 h （OR=1.270，95% CI 1.160～1.400，P=0.001），急性心肌梗死患者急诊来院时即出现低血压（收缩压SBP≤100 mm Hg）（OR=1.910 ，95% CI 1.018～3.896，P=0.004）， 急诊PCI术前应用IABP（OR= 1.949，95%CI 1.168～3.

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253，P=0.011），PCI术前低（≤1）TIMI血流（OR=1.100，95%CI 1.080～
　　3 讨论
　　本研究发现急诊PCI术后无复流现象发生率为17.3%，文献报道的急诊PCI术后无复流的发生率在5%～25%之间［3］。PCI术后发生无复流可能与内皮功能紊乱、微血管功能失调、微血管痉挛、再灌注损伤、微血管栓塞等有关。高龄、延迟再灌注（症状至PCI的时间较长）、PCI术前低TIMI血流、入院时低血压（SBP<100 mm Hg）、术前应用IABP、长靶病变及病变血栓负荷重，是无复流现象的独立预测因素。王长华等［4］的研究认为，入院时血糖大于13 mmol/L亦是无复流的独立预测因素。
　　既往研究发现，与年龄较轻的患者相比，老年患者急性心肌梗死后入院期间及长期病死率较高，急诊PCI的成功率相对较低，这是因为老年患者急性心梗起病可能不典型，因而来院可能较晚，合并症相对较多。同时老年患者中，动脉粥样硬化病变弥漫、严重钙化、远端血管微栓塞、微循环障碍的情况较常见，且这些病理改变与年龄的增长相关，且缺少缺血预处理及侧支循环和神经体液的改变及自主的影响，使得高龄患者在接受急诊PCI时易出现冠脉血管远端栓塞而致无复流现象［5-6］。
　　延迟再灌注（即症状至PCI的时间较长）与无复流现象相关。本研究发现，再灌注时间＞6 h的患者血栓负荷明显加重，比起再灌注时间较短的患者，无复流现象的发生率增加约1.3倍。从病理上说，冠脉堵塞6 h后，相关区域心肌细胞坏死的病理过程即可完成。已有研究证实，延长缺血时间可导致远端毛细血管床水肿，心肌细胞肿胀，中性粒细胞趋化，改变毛细血管的完整性，微血管床被破坏［7］。已知微血管床的破坏是无复流现象发生的重要病理机制［8］。急性心肌梗死的早期阶段，血栓中富含血小板，药物治疗相对容易溶解，随着病程的延长，血栓中的红细胞不断被网罗，这使血栓中的红细胞变得更紧密，血栓更加牢固。这样的血栓在球囊扩张时容易形成小碎片导致冠脉远段栓塞。延长再灌注的时间还使冠脉内血栓蓄积，甚至机化，增加了PCI时远端栓塞的风险，减少术后取得TIMI3级的可能性［9］。Yip等［10］研究也发现，在急性心肌梗死高血栓负荷的患者当中，再灌注时间＜4 h的亚组无复流现象发生率较低，说明再灌注时间对无复流现象的发生有重要意义，同时再灌注时间与血栓负荷之间可能也有一定关系。对再灌注时间长、血栓负荷重的患者，在PCI术中应用远端保护装置可以缓解血栓的不良反应，提高心肌的灌注。无复流现象也可以发生在再灌注时间长血栓负荷不重的患者当中，在这种情况下，尽管血栓碎片等小颗粒物致栓塞可能性小，但缺血时间延长可以破坏微血管床，这种微血管床的大量破坏是无复流现象发病机制中一个很关键的因素［11］。
　　PCI术前缺血相关血管（IRA）TIMI血流≤1的，无复流现像发生率是TIMI血流≥2的1.1倍。De Luca等［12］发现，急诊PCI术前的较高的TIMI血流与术后能否达到TIMI 3级血流、心肌灌注分级达到2～3级，以及梗死面积较少，是密切相关的。PCI术前存在TIMI血流，意味着梗死相关动脉是通畅的，提示血栓负荷较低，自发的内源性血栓溶解，血管痉挛松解，梗死面积较小。因此急性心肌梗死治疗的目的是尽可能开通梗死相关动脉（IRA），恢复正常的前向血流。尽管直接PCI在得到TIMI 3级血流方面要优于溶栓治疗，但因为转运及患者原因， PCI术往往不能在尽可能早的时间进行，因此，如果预计急性心肌梗死PCI时间上可能会有延误时，应尽可能在早期阶段给予Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂或低剂量的溶栓药物，以便能有助于恢复梗死相关动脉早期开通，增加PCI术后靶血管血流TIMI 3级的机会［13］。
　　Lee等［14］的研究发现，急性心肌梗死的患者如动脉收缩压<120 mm Hg会比动脉收缩压>120 mm Hg 的病死率更高。 Ishikura等［15］的研究发现，动脉收缩压低<120 mm Hg会降低冠脉血流和侧支循环血流，增加梗死面积。这些研究提示，急性心肌梗死患者低于正常血压会引起冠脉内血流的减少，此外冠脉内血流的减少可促进白细胞聚积，增加白细胞网罗在毛细血管、吸附在小静脉，因而增加无复流现象的发生［16］。
　　当急性心肌梗死的患者Killip分级≥3，出现心源性休克，这部分患者在急诊PCI术前往往需要IABP的支持，这部分患者出现无复流现象的概率增高。这样的患者梗死面积大，有更加严重的微血管床的损坏，冠脉的灌注压也降低，因而导致这部分患者无复流现象发生率增高。既往的研究发现，显微镜下观察无复流区的心肌细胞肿胀，毛细血管内皮损伤，内皮突起，膜结构融合，造成毛细血管腔狭窄闭塞［17］，细胞肿胀和细胞痉缩可同时存在并压迫毛细血管引起微循环障碍，KilliP分级较高的急性心肌梗死患者血管末梢栓塞的比率高，PCI术后无复流现象发生率相应增加［18］。
　急性冠脉综合征的病理生理机制是因为冠状动脉粥样斑块的不稳定和破裂继发血栓形成。急诊PCI术中，斑块碎裂物或血栓是导致远端或微循环栓塞的常见原因。这些斑块碎裂物可以是自发的，也可以是在PCI术中因器械的机械刺激而致碎裂物或血栓脱落［19］。Claeys等［20］的研究发现当冠状动脉远端的毛细血管被血栓充斥达到50%以上时，可造成不可逆心肌血流灌注下降，造成冠脉血流障碍的血栓直径一般超过200 μm。这些血栓除可直接造成远端末梢血管栓塞外，血栓成分还可破坏血管的自身调节，促使缩血管物质被释放，加上多种神经体液介质，使微血管功能受损，这些均可导致无复流现象的发生。Watanable等［21］对急性心肌梗死患者PCI术前行血管内超声（IVUS）检查，提示富含脂质的斑块与无复流现象可能有一定的关系。Tanaka等［22］用IVUS研究发现，斑块内高脂质内核及外弹力膜增宽是无复流现象的独立标志。本研究发现，梗死相关血管（IRA）直径大，尤其血管直径大于4 mm，靶病变长发生慢血流的概率大。靶病变长度＞20 mm后，急诊PCI术后出现无复流现象概率成倍的增加。血管直径越大斑块脂质含量越大，也可能包含更多的血栓，从血液的流体动力学方面来说，直径越大流速就越慢，容易发生慢血流。靶病变越长，病变部位斑块容积越大，血管中富含更多的血栓，血栓负荷更重，容易发生急诊PCI术后慢血流或无复流现象［23-24］。
　　综上所述，无复流现象的病理是复杂的、多因素的。心肌细胞肿胀压迫微血管

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，内皮细胞肿胀向管腔伸出突起造成管腔狭窄，心肌细胞痉缩形成严重收缩带压迫微血管，中性粒细胞黏附和积聚阻塞毛细血管腔，血小板的激活和聚集可以形成微血栓阻塞毛细血管，毛细血管壁和心肌细胞水肿导致的毛细血管机械性阻塞，微血栓、脂质、碎片的阻塞，毛细血管痉挛和功能失调，是目前较认可的PCI术后无复流现象发生的机制。高龄、延迟灌注、入院时低收缩压、PCI术前应用IABP、初始冠脉造影时低TIMI血流和/或高血栓负荷及长靶病变的急性肌梗死患者，急诊PCI时无复流的风险增加。腺苷、维拉帕米、血小板糖蛋白抑制剂、硝酸酯类药物尤其硝普纳等药物，对无复流现象有一定作用。血栓抽吸装置及对经选择的患者用远端保护装置有效。研究中笔者还发现，有些患者梗死相关血管预扩张以后可以达到TIMI 3级，而植入支架后就出现了无复流现象，这提示应该尽量避免或减少血管壁的损伤，特别是尽量减少反复球囊扩张，支架尽量选取短也很重要。研究发现，冠状动脉没有预扩直接植入支架是可行的，在一部分经选择的急性心肌梗死患者中可安全地进行操作［25］。因为大多数急性心肌梗死患者是上述这些因素的综合，因此联合治疗策略是值得提倡的。
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作者单位：200120 上海，上海市东方医院 同济大学附属东方医院心内科

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