超早期显微锁孔手术治疗高血压脑出血的临床疗

　高血压脑出血是中老年人的常见急性脑血管病。近年来随着微创手术技术在外科不断发展，高血压脑出血手术疗效得到了明显提高。但关于手术最佳时机仍有争议，本科采取显微镜下锁孔手术治疗超早期（7 h内）高血压脑出血32例，疗效满意，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取本科2010年12月～2012年3月高血压脑出血患者32例，男22例，女10例，年龄45～78岁，平均（55.0±8.5）岁。既往有高血压病史者28例，病程3～25年。GCS评分4～8分，平均（6.0±1.2）分。发病到手术时间3～7 h，平均（5.3±0.9） h。头颅CT扫描证实为高血压脑出血，基底节血肿22例，其中，外侧型8例，内侧型11例，混合型3例；丘脑出血4例；皮层下血肿6例，其中，血肿破入脑室5例。根据多田氏公式：20～30 mL 4例，30～60 mL 18例，60～80 mL 10例。
　　1.2 手术方法
　　采用全麻插管，根据术前头颅CT对血肿位置进行定位，选择血肿量最大且血肿部投影的头皮最浅部取4 cm直切口，暴露颅骨，用开颅磨钻骨孔1个，颅骨钻孔后扩大为3 cm直径圆形骨离，十字切开硬脑膜，于电凝皮质层1 cm，选择脑皮层相对无血管区域，脑穿刺针探查血肿的部位、方向及距皮层的距离，明确血肿部位后，在显微镜辅助下，调整好吸引器的负压，缓慢吸出血肿，避免误伤血肿周围脑组织。吸出后用0.9%氯化钠溶液行反复冲洗，至冲洗液澄清。显微镜下仔细检查无活动性出血。对于活动性出血以电凝止血，小的渗血以止血纱轻压之。对于合并脑室内积血者，需要另置管行侧脑室外引流。术后注意维持患者血压稳定，采用甘露醇、呋塞米行降颅压，保持引流管通畅，观察引流液颜色以及CT复查情况，3～7 d后拔除引流管，注意防止肺部感染，并加强营养支持。
　　1.3 疗效评定标准
　　术后3～6个月根据GOS量表评定：5分为优，患者恢复工作及正常生活；4分为良，患者生活自理，有轻度神经功能障碍，能在保护下工作；3分为中，清醒，但患者生活不能自理，不能自行走动；2分为差，植物生存状态，仅有最小反应（如随着随眠/苏醒，眼睛能睁开）；1分为死亡。
　　1.4 统计学处理
　　采用SPSS 17.0统计学软件，用率（%）表示患者远期疗效各得分的构成比。
　　2 结果
　　2.1 近期疗效
　　术后7 d CT复查，彻底清除23例，少量残留9例，其中>10 mL者5例，局部注射尿激酶并持续引流3 d，再次CT复查血肿完全消失或残余量<10 mL时给予拔除引流管。1例发生再次出血，行二次手术止血获得满意疗效；1例肺部感染，用高敏抗生素后好转。
　　2.2 远期疗效
　　术后3～6个月对患者行疗效追踪调查，并根据GOS量表进行术后恢复评定，评分满意。5分者9例（28.1%），4分者12例（37.5%），3分者7例（21.9%），2分者3例（9.4%），1分者1例（3.1%），优良率达到65.6%。
　　3 讨论
　　高血压脑出血发病20～30 min后血肿形成，1～2 h达到高峰，6～7 h后此过程逐渐停止，7 h后血肿周围开始出现水肿以及脑组织坏死，时间越长越加重。引起的损害包括血肿的机械压迫引起的的局部微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死，以及血肿分解产物导致的血肿周围脑组织的出血和坏死。超早期治疗有利于解除血肿对脑组织的压迫，使局部脑循环得以改善，避免和减轻脑水肿，缺氧，微血管的痉挛，梗阻，坏死，阻断颅内高压-低脑灌注压-加重脑水肿-高颅内压的不良循环[1]。实行超早期治疗还可以降低血液代谢产物对脑组织的侵袭。而显微手术拥有彻底止血等诸多特点，可以较好解决超早期术中止血困难等难题。
　　显微锁孔手术的优点：（1）锁孔手术治疗需时不长，20～50 min即可完成，大约为传统开颅手术时间的一半，可在局麻下完成，而传统开颅手术治疗需全麻，麻醉和手术创伤对机体影响大，出现术后并发症的风险增加；（2）可以根据影像学资料，术前行个体化手术入路设计，在脑叶的脑沟深度一般为0.5～2.0 cm，经脑沟入路可以减少手术入路带来的创伤；（3）手术切口短，开颅范围小，减少了无效脑暴露，可以降低感染概率；（4）骨窗的直径在2 cm左右，虽然手术入口小，但可以通过显微镜的门镜效应，扩大手术视野，在显微镜下操作，可全视血肿全貌，并全部清除血肿，使手术安全彻底。国外学者认为显微锁孔疗效有望优于普通显微神经外科[2]。
　　对于特殊部位基底节出血，我们开展了超早期小翼点切口锁孔经侧裂一岛叶入路显微手术，疗效满意，并总结出以下优点：（1）不需要切断颞肌，可以保留面神经额支以及颞浅动脉主干；（2）在超早期外侧裂尚宽裕，便于经侧裂一岛叶这一间隙进入血肿腔内进行血肿的清除；（3）基底节区出血大多是豆纹动脉出血引起，而岛叶皮质距壳核较近，因此经此途径易到达出血的豆纹动脉区；（4）能避免额颞叶皮层损伤以及脑压板对周围脑组织的过度牵拉。
　　超早期显微锁孔手术的注意事项：术中需尽量保护好重要血管，深部神经核团以及神经结构；术中应尽量清除血肿，但不需要刻意将血肿全部清除，特别是靠近中线侧血肿壁的血凝块；幕下后颅窝血肿此术式不适用；锁孔手术要求定位精确，定位不精确将导致手术范围扩大，加重脑损伤，失去微创意义[3]；一旦确诊高血压脑出血，应尽快手术[4-6]，尽量控制在6 h内。
　　从本科近年高血压脑出血患者的疗效看，早期锁孔手术治疗高血压脑出血手术损伤小，血肿清除及止血彻底，患者预后好，值得临床推广。
　　[参考文献]
　　[1] 李皿. 锁孔显微手术治疗高血压脑出血[J]. 医药前沿，2011，1（13）：96-97.
　　[2] Qiu Y，Lin Y，Tian X，et al. Hypertensive intracranial hematomas：endoscopic-assisted keyhole evacuation and application of patent viewing dissector[J]. Chin Med J（En491），2003，116（2）：195-199.
　　[3] 张顾灵，孙先毅，龙兴国，等. 微创穿刺清除术治疗高血压脑出血30例临床疗效分析[J]. 临床神经电生理学志，2006，15（3）：187-188.
　　[4] 叶伟，杨立庄，王洪军，等. 开颅血肿清除术与血肿碎吸术治疗高血压脑出血的研究[J]. 中华神经外科疾病研究杂志，2006，5（3）：265-266.
　　[5] Xi GH，Hua Y，Keep RF，et al. Systemic complement depleti on diminshes perihematomalbrainede main rats[J]. Stroke，2001，32（1）：162-169.
　　[6] 张顾灵，孙先毅，龙兴国，等. 微创穿刺清除术治疗高血压脑出血30例临床疗效分析[J]. 临床神经电生理学志，2006，15（3）：187-188.