艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染19例临床的发展策

　[摘要] 目的 探讨艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染的临床特点。 方法 查阅2003年1月～2011年12月本院确诊的19例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染患者的临床表现和实验室检查结果。 结果 艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染呈多部位播散，临床表现以发热、贫血、消瘦、咳嗽、腹痛、腹泻、皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大为主，外周血CD4+ 淋巴细胞计数多数降低，血培养、骨髓培养阳性率高。 结论 马尔尼菲青霉菌是艾滋病机会性感染的重要病原体之一，主要发生于免疫缺陷的患者，临床表现无特异性，确诊需多部位取材培养或活检。
　　[关键词] 艾滋病；马尔尼菲青霉菌；临床研究；感染
　　[中图分类号] R512.91 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）10（a）-0019-02
　　马尔尼菲青霉菌（PM）感染引起马尔尼菲青霉菌病（PSM），在免疫功能正常时发病率极低且病灶局限，但在免疫功能缺陷人群，尤其艾滋病（AIDS）患者发病率明显升高，易形成播散性感染。此病在东南亚地区发病率高，广东地区由于较温暖、潮湿，适合该菌生长，同时随着HIV的流行增加，PSM的发病率呈现逐年上升趋势[1]。本文笔者对本院确诊为AIDS合并马尔尼菲青霉菌感染的19例患者的临床资料进行分析，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2003年1月～2011年12月本院确诊为AIDS合并马尔尼菲青霉菌感染共19例，其中，男15例，女4例，年龄36～69岁，其中，合并呼吸道细菌感染10例，肠道细菌感染2例，乙型肝炎病毒携带者2例。
　　1.2 诊断标准
　　HIV诊断符合2006年《中国艾滋病诊断与治疗指南》，所有标本均经过本院和广东省疾病预防控制中心（CDC）确证为HIV阳性，马尔尼菲青霉菌感染的诊断以血或者骨髓培养阳性为金标准[2]。采用NCCLS推荐的浓度梯度法检测氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B和5-氟胞嘧啶对马尔尼菲青霉菌的敏感性。
　　1.3 检验方法
　　分析19例患者的临床表现、体征、实验室检查结果、胸部影像学特点，并对病例进行血和骨髓培养及药敏试验。
　　2 结果
　　2.1 临床症状及体征
　　本组所有病例均有发热，多为高热，热型呈弛张热及不规则热。临床表现为咳嗽、咳痰13例（68.42%），表现为皮疹10例（52.63%），均为多个，多发生在头面部和躯干上部，初为斑丘疹，高出皮肤，渐发展为疱疹、脓疱疹，伴瘙痒，易破溃，破溃后溢出脓性分泌物，干燥后结痂。全部病例都有中度以上贫血、消瘦，体重下降均达10%以上。有12例（63.16%）患者伴有不同程度的淋巴结肿大，其中包括颈部淋巴结肿大9例（47.37%），腹股沟淋巴结肿大3例（15.79%）。肝大5例（26.32%），腹痛4例（21.05%），脾大2例（10.53%），腹泻2例（10.53%），腹水2例（10.53%）。
　　2.2 实验室检查
　　19例患者中，血常规WBC>10×109/L有3例（15.79%），<4×109/L有12例（63.16%），（4～10）×109/L有4例（21.05%），全部病例HGB<110 g/L，<90 g/L者13例（68.42%）。所有患者血清清蛋白均<35 g/L，ALT>40 U/L有5例（26.32%），AST>40 U/L有5例（26.32%），15例（78.95%）外周血CD4+淋巴细胞<50×106/L，4例（21.05%）为（50～100）×106/L。
　　2.3 影像学检查
　　胸片或胸部CT发现肺部异常病变11例（57.89%），但均缺乏特征性，其中，表现为肺野斑片状浸润阴影5例（26.32%），肺间质性改变2例（10.53%），肺门肿大2例（10.53%），双肺弥漫多发结节1例（5.26%），双侧胸腔积液1例（5.26%）。
　　2.4 病原学检查
　　入院时根据患者病情，收集血和骨髓培养检查。结果全部病例的血培养均可发现PM，提示为播散型PSM，8例（42.11%）骨髓穿刺行骨髓培养为阳性，2例（10.53%）腹腔穿刺行腹水培养为阳性。对血培养检出的PM进行体外药敏检测，结果所有病例对伊曲康唑均敏感，18例（94.73%）对两性霉素B敏感，15例（78.94%）对氟康唑敏感，14例（73.68%）对5-氟胞嘧啶敏感。
　　3 讨论
　　青霉菌属共有300多种，其中多数不致病，马尔尼菲青霉菌（PM）是少数能使人体致病的青霉菌之一，它在正常健康人群感染率极低，在艾滋病患者中感染率较高。AIDS合并PM感染易在体内广泛播散，病情发展快，导致治疗成本高，是PM对人体致命的主要原因，因此，艾滋病与马尔尼菲青霉菌双重感染越来越受到关注。
　　本组病例年龄以青中年为主，追踪流行病学可知传播途径以性接触为主，提示目前HIV 感染正在向一般人群蔓延。随着AIDS发生率的增加，马尔尼菲青霉菌感染病例也随之增多，已成为艾滋病患者最常见的机会性感染，故现已把马尔尼菲青霉菌感染作为艾滋病诊断的一个重要诊断线索[3]。
　　AIDS合并PSM缺乏典型的临床表现，常因感染部位不同、疾病进展不同而有各种不同的临床特征，故临床容易漏诊。AIDS患者免疫力下降，PM进入血液循环后向全身播散，最常累肺部和皮肤黏膜，内脏各器官如肝、脾、肾，浆膜腔如心包、腹膜及骨髓等受侵犯后可出现相应脏器损害的症状。本组资料显示发热、贫血、消瘦等为其共同临床表现，以呼吸道感染为主的病例症状主要为发热、咳嗽、咳痰，胸部影像学的改变无特异性特征，病原学可合并细菌、真菌感染，与细菌性肺炎、真菌性肺炎、结核不易区分，临床较难鉴别[4]。皮肤受侵犯可有典型的皮疹，对诊断有一定提示意义，可通过取病理活检及破溃分泌物培养以明确诊断。消化系统表现主要为腹泻、腹痛、肝脾肿大、肝功能损害，需与肠道细菌感染相鉴别。血液系统常表现为不同程度的贫血、浅表淋巴结肿大，部分病例骨髓培养PM阳性，临床需要注意与淋巴瘤相鉴别。由此总结，确诊为AIDS的患者，出现发热、贫血、消瘦，临床出现呼吸道症状或者消化道症状、特异性皮疹以及肝、脾、淋巴结肿大，使用一般抗细菌治疗效果不佳者，宜早行PSM相关的病原学检查，对早期诊断和预后的改善至关重要。

　本组病例中，大部分患者白细胞不高，小于4×109/L有12例，可能与晚期艾滋病患者免疫功能极度低下有关，也可能与细胞免疫功能被严重毁坏或者青霉菌对骨髓的抑制有关[5]。
　　PSM可分为局限型和播散型。PM的致病机制与宿主机体的免疫防御状况密切相关，PM感染人体后可累及多个脏器，导致的病理改变包括化脓性炎症、无反应性坏死性炎症、肉芽肿等。马尔尼菲青霉菌在37℃人体温度条件下适合生长繁殖，且易侵犯血管，艾滋病患者由于T淋巴细胞免疫缺陷，极容易通过血液发生播散型感染[6]，使得PSM的凶险程度及病死率明显高于其他真菌感染。本组病例血液中马尔尼菲青霉菌均为阳性，提示血培养阳性率高，可作为马尔尼菲青霉菌播散最重要的诊断依据。李凌华等[6]报道CD4+淋巴细胞计数小于50个/μL时容易发生PM播散感染，本组病例中CD4+细胞计数小于50×106/L的15例患者不仅血培养全部为阳性，并且其中8例骨髓培养和2例腹水培养找到该菌，可见马尔尼菲青霉菌全身播散感染易发生在免疫功能极度低下的艾滋病患者，并累及多个器官，因此，临床上对HIV感染患者出现前述临床表现，并且CD4+细胞计数小于50×106/L，抗细菌治疗效果不佳时，应尽早进行多部位取材培养或活检，以提高诊断率。
　　播散性马尔尼菲青霉菌病病情发展快，未经治疗病死率高，及时、足量、有效的抗真菌治 第一论文网疗，可使PSM长期缓解或治愈。咪唑类如氟康唑等由于价格相对较低且副作用较小，目前作为临床治疗的首选，但本组患者中体外培养敏感率仅为78.94%，Supparatpinyo K等[7]报道单用氟康唑治疗AIDS合并PSM易复发。美国CDC推荐AIDS合并PSM的治疗方案为两性霉素B-伊曲康唑序贯疗法[8]，不能耐受AMB副作用者可选用两性霉素B脂质体，可明显减轻毒副作用。
　　[参考文献]
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　　[7] Supparatpinyo K，Schlamm HT. Voriconazole as therapy for system in Penicillium marneffei infections in AIDS patients[J]. Am J TropMed Hyg，2007，77（2）：350-353.
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