跟骨骨折术后皮肤坏死的原因的方式探讨
【摘要】目的探讨跟骨骨折术后皮肤坏死的原因， 并提出相应解决方法。方法自2009年6月至2011年5月，采用延伸的跟骨外侧L形切口， 切开复位、植骨、重建钢板内固定治疗跟骨骨折42 例共45侧足。结果：术后出现皮肤坏死14例， 发生率为4.44% 。结论引起皮肤坏死的原因较多，与足跟处皮肤软组织的解剖特点、手术操作技术、围手术期治疗、原有基础疾病等有关。术前积极消肿治疗、选择适当的手术时机； 术中正确的手术操作、合理的引流； 术后对切口的恰当处理是预防切口迁延不愈的有效途径。
【关键词】 跟骨；骨折；皮肤坏死；并发症
跟骨骨折是足部的常见损伤，对于明显移位的跟骨骨折仍然需要手术治疗， 但术后皮肤坏死是跟骨骨折术后不可忽视的并发症[1]，文献报道其术后切口皮肤感染坏死的发生率在13.6%～ 22.0% 之间[2，3]。我院从2009年6月至2011年5月对42例跟骨骨折采取手术治疗，经过围手术期的积极准备及处理，取得了较好的临床效果。报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组42 例， 男性37 例， 女性5 例， 年龄26～ 58 岁， 平均39 岁。3例患者为双侧跟骨骨折， 均行双侧跟骨手术。致伤原因： 均为高处坠落伤， 其中1 例合并颅脑损伤， 3 例合并脊柱骨折。术前均行X 线片及CT检查， 骨折根据Sander s 分型：Ⅱ型5例， Ⅲ型16例， Ⅳ型21 例， 受伤至手术时间为7～ 13 d， 平均时间10 .5 d。
1.2手术方法
所有患者均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉， 患肢使用止血带， 采用跟骨外侧“L” 形切口， 切口的纵形部分切至跟骨骨膜， 骨膜下慢慢全层剥离皮瓣， 并注意保护腓肠皮神经和腓骨长短肌腱， 向上翻转皮瓣，克氏针临时固定保护并牵开皮瓣， 显露距下关节， 撬拨复位及植入人工骨。透视确认距下关节面解剖关系恢复满意后， 在外侧使用跟骨钢板固定，术后放置负压引流管，关闭伤口，无菌包扎。
1.3术后处理
术后抬高患肢，鼓励患者行足趾关节活动。常规抗生素、脱水药使用3～ 5 d，引流管根据渗液及引流量的多少拔除（少于5ml），患侧踝关节主被动活动时间依据关节面骨折粉碎程度进行个体化决定。术后2周等切口愈合后拆线。术后1月内禁止患肢负重。
2结果
42 例45侧跟骨骨折术后中， 有2侧皮肤坏死，均发生在切口转角处，发生率为4.44%，经局部培养未见感染，均行换药及再次缝合后愈合。 无1例发生钢板外露等情况。
3讨论
对跟骨骨折术后软组织坏死及切口不愈合的原因，历来有较多观点。主要有以下几点：
3.1局部解剖关系。
跟骨外侧软组织相对较薄，血管分布不规则，分支如树枝，当其接近表面， 作斜行或水平方向走行，虽有吻合，但仍明显保持独立，血管数目较足底明显减少[4]。切口部位皮肤软组织血循环较差，外侧皮肤血供由后向前分别由跟外侧动脉、腓动脉穿支的降支、外踝前动脉和跗外侧动脉供给[5]。跟外侧动脉主干在跟骨后方也呈“L”形走向， 如切口转折及水平方向过高，则极有可能损伤该动脉， 皮肤容易发生缺血坏死，因此手术切口应“宁低勿高”。
3.2损伤程度及手术时间的选择。
Lawrence[6]认为骨及周围软组织原始损伤程度是影响愈合的重要因素， 原始损伤越重， 感染及皮肤延迟愈合的发生率就越高。因此， 大多学者建议待肿胀消退后再行手术， 这样一方面可使患者机体原发创伤得到修复， 另一方面可使得由于骨折端周围软组织肿胀减轻， 足跟及周围破坏的微循环得到再生。由于肿胀的减轻，术后可以无张力地关闭伤口，从而降低皮瓣的坏死率[7] 。俞光荣等[8]认为跟骨骨折后肿胀的高峰期在伤后3 d 左右，手术时机应在肿胀高峰期前或后。我们在临床上所见，大部分患者水肿在1周后甚至更长时间开始消退，因而，皱纹试验[9]对临床指导有较大的意义。
3.3手术操作。
术中暴露技术不当，手术操作粗暴是跟骨骨折术后切口皮肤感染坏死的重要因素之一。术时要尽可能行全层皮瓣的骨膜下剥离， 这样才能最大限度地保护软组织及其皮瓣的血供， 防止坏死的发生。同时也要尽可能地缩短使用止血带时间及手术时间，避免反复牵引皮瓣以使其血运障碍。我们均采用外侧“L”形切口，锐刀全层切开骨膜外剥离。并注意保护腓肠皮神经和腓骨长短肌腱，向上翻转皮瓣，在距骨前部和距骨后部及骰骨各临时穿入1 枚克氏针，保护并牵开皮瓣，显露距下关节，撬拨整复跟骨骨折块，塌陷严重者给予植骨。。跟骨外侧皮肤软组织簿，弹性和移动性较差，缝合后软组织有一定张力，局部血运不佳，抗感染差，如选择较厚钢板内固定，势必进一步增加缝合口张力，使切口容易裂开，皮瓣出现坏死。故手术如能达到有效内固定时尽量首选克氏针或螺钉固定，如需用钢板宜选用较薄钛质钢板。另外，跟骨属于松质骨，松止血带后往往出血较多，甚至可达700-800ml。因而，松止血带后，应予电刀止血，但避免过度灼烧，防止发生二次损伤造成皮缘及皮下组织坏死。切口缝合时，我们一般都采用外翻缝合，特别是切口转角处的皮缘。若对合不佳，极易造成切口渗液使切口周缘皮肤苍白，并影响切口负压引流造成切口内的积液，增加感染的风险。此外，术后对切口内的负压引流，我们往往等负压引流少于5ml时再予拔除，并未严格按照术后48小时拔除，临床尚未见切口感染等并发症的出现。
3.4术后处理
早期宜抬高患肢，无菌敷料均匀加压包扎，促进静脉回流，减轻患肢水肿；制动，中西药物消肿治疗。早期活动必将加重伤口渗出，不利于伤口愈合；注意引流管通畅，预防局部血肿形成，血肿形成易导致切口感染；常规运用抗生素，预防感染。切口如出现坏死，钢板外露，宜行带蒂皮瓣移植修复，合并感染者于3个月后骨折愈合，尽早取出内固定。另外，持续负压封闭引流技术（ VSD）应用于跟骨骨折术后[10]、 高压氧应用于跟骨骨折术后皮肤感染[11]也有较好的疗效。
4结论
目前我们对跟骨骨折有了较深的认识，手术方法及内固定有了较大的进步，但伤口不愈合以及坏死为跟骨骨折后常见并发症仍然存在。因此我们建议：术前对骨折粉碎严重，局部软组织肿胀明显者，应选择合理的手术时机，积极行消肿脱水治疗，并配合中医药化瘀消肿治疗。并尽可能减少手术的时间，术中避免对软组织的反复牵拉
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，术后做到伤口的彻底引流。若发生皮肤软组织的坏死，积极予换药、红外烤灯照射，必要时行皮瓣移植，防止和补救跟骨骨折术后出现皮肤软组织坏死缺损的发生。参考文献
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