改良外剥内扎术联合注射、悬吊、肛门整复术治

　多发性混合痔在肛肠科疾病中非常常见，并且难治疗，尤其是肛门的整复更是治疗的难点。本研究是对传统的外剥内扎术进行了改良，并且联合注射、悬吊、肛门整复术对多发性混合痔患者进行治疗，与传统的外剥内扎术进行比较，具体结果如下所述：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取我院2009年12月～2011年12月收治的136例多发性混合痔患者。入组标准：①符合混合痔诊断标准；②近半年内未进行其他手术治疗者；③无肛门直肠感染，无严重腹泻便秘情况；④患者心、脑、肝、肾、神经系统功能正常，可配合治疗；⑤女性患者非妊娠或哺乳期；⑥患者对治疗均签署知情同意书。将所有患者随机分为R组和C组，每组各68例。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
　　1.2 方法
　　1.2.1 R组 术前清洁肛门，患者取侧卧位，腰俞穴麻醉，肛门镜下，消痔灵于内痔黏膜下层注射，使内痔充盈。以内痔间沟为依据分4～6段，然后在对应的分好段的肛缘外痔底端向肛管作皮肤切口，切口形状可根据外痔形状选择，可为“V”形、“W”形、“∧”形等形状，然后于切口处剥离结缔组织及静脉丛，切口到达齿状线后，在内痔隆起的上1/3段用7号线进行“8”字缝扎，然后切除残端，按上述方法依次处理各混合痔。术中注意保留切口间的皮桥为0.6～1.0 cm，对于皮下脂肪较厚或者静脉丛丰富者，应皮下掏空，然后于齿线下缘离断皮桥，并修剪；对于无法保留皮桥者，则可利用赘皮制作为皮瓣，并且皮瓣形状与该处伤口符合，并加以转移修补悬吊、固定、或线性对位缝合等，然后缝合切口，但是要尽量浅、稀，且覆盖创面。
　　1.2.2 C组 术前清洁肛门，患者取侧卧位，腰俞穴麻醉，行传统的Milligan-Morgan外剥内扎术治疗。
　　1.2.3 注意事项 术后两组患者均静脉滴注抗生素4～5 d预防感染，按时换药，术后2 d鼓励排便，注意饮食清淡，多摄入高膳食纤维。
　　1.3 疗效观察
　　对两组的总体疗效情况及安全性进行评价记录，具体疗效及安全性评价标准参照文献[2]。于术后1、3、7 d评价肛门疼痛、肛缘水肿、肛门光滑度、便血情况，具体评分标准见表2。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 疗效及安全性比较
　　两组治疗有效率和安全性比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。
　　2.2 两组术后各指标评分比较
　　两组术后7 d肛门疼痛、便血评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），术后1、3 d差异有统计学意义（P < 0.05）。其他指标术后1、3、7 d差异均有统计学意义（P < 0.05），R组各指标均明显优于C组。见表4～7。
　　3 讨论
　　多发性混合痔在肛肠科疾病中很常见，且难以治疗。随着医学技术的发展以及对多发性混合痔不断深入的研究，在未来治疗多发性混合痔的手术会向着创伤小、痛苦轻、恢复快的方向发展[3]，这同时也给如何改善肛门光滑度及提高肛门整复效果提出了难题。
　　目前传统外剥内扎手术是目前应用比较广泛的经典术式，在治疗孤立脱垂性痔时使用这种方法取得的效果是很好的，但是其存在一些缺点：一是其一次性治疗痔块的数量有限，最多处理4个，过多会导致术后患者肛门狭窄[4]；二是遗留的痔核及对肛门整复术的忽视会增高术后水肿的发生率，导致肛门光滑度差，肛门清洁度难以改善，粪污核易引起痔病症状反复发作，甚至需多次手术。
　　本研究是在传统外剥内扎术的基础上，通过参考国内外的先进的临床经验，制订出了一种改良外剥内扎术联合注射、悬吊、肛门整复术治疗多发性混合痔的方式。与传统的方法相比较，该方法在减轻肛门疼痛、肛缘肿物突出、改善肛门光滑度以及控制便血等方面都有很好的疗效，尤其是肛门光滑度改善明显处于优势地位。
　　本研究首先1∶1消痔灵注射到内痔的黏膜下层，可萎缩、粘连固定痔变肛垫，又不会引起坏死。其次外剥内扎大的混合痔段，要根据混合痔分段情况设计相应的不同形状的切口，预留足够的皮瓣，此外结扎点高低不齐，这样既可缩小创伤，可保留一部分缸垫功能。再次可开始处理较小的混合痔，内痔段以可吸收线从内痔上缘0.5～1.0 cm处进针从齿线出针，沿直肠纵轴上提打结，缝合1～3针，将下移的痔变肛垫上提至生理位置，并借助消痔灵的萎缩粘连作用固定之[5]，这种固定方式可以保护肛垫，而且微创，减轻患者痛苦。然后外痔段的处理主要是皮桥的保留，只有在少数皮下结缔组织过厚，静脉丛明显曲张时要掏空皮桥下，并在齿线下缘离断过长的皮桥，修剪后缝合。最后进行肛门整复，将上述步骤中预留的皮瓣，根据切口的形状裁剪，覆盖切口后行无张力缝合，尽量保证肛门光滑，防治术后出现肛门狭窄[6]。本文采用上述方法的R组患者有效性及安全性与常规组无明显差异，但是术后肛门疼痛、肛门光滑度、肛缘水肿及便血情况均明显优于C组，优势明显。
　　综上所述，改良外剥内扎术联合注射、悬吊、肛门整复术治疗多发性混合痔具有疗效可靠、操作方便、易于推广的优点，且术后疼痛轻，水肿少，程度轻，尤其是肛门整复效果佳，术后再结合相应的口服外用中药可以快速消除水肿，配合勤换药及时拆线等工作，使得疗效更佳，值得推广。
　　[参考文献]
　　[1] 姚健，王顺和，王玉，等.改良外剥内扎术联合注射、悬吊、肛门整复术治疗多发性混合痔的临床研究[J].结直肠肛门外科，2011，17（5）：289-293.
　　[2] 中华人民共和国中医药行业标准.中医肛肠科病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：131-134.
　　[3] 陈艳，张苏闽.环状混合痔的手术治疗现状[G].南京：全国结直肠外科学术论坛，2010：230.
　　[4] 杜刚毅.外剥内扎加皮桥整形切缝术治疗环状混合痔[J].中国肛肠病杂志，2006，26（3）：44-45.
　　[5] 姚健，王顺和，牛苏剑，等.消痔灵注射+悬吊术治疗脱垂性痔32例体会[J].大肠肛门病外科杂志，2005，11（2）：146.
　　[6] 王顺和，牛苏剑，穆云.改良分段剥扎注射加肛管皮桥悬吊治疗环状混合痔180例[J].中国肛肠病杂志，2007，27（3）：51.