腹腔镜阑尾切除术的方式创新

　【摘要】目的：探讨腹腔镜阑尾切除术68例的经验的体会。方法：采用全身吸入麻醉，取平卧，头低足高位，向右侧倾斜。脐孔下缘，右下腹麦氏点及左下腹相对应处作切口，分别穿入trocar，采用电钩，钛夹分别处理阑尾系膜及阑尾。结果：本组68例均在腹腔镜下完成，手术时间30`～2小时，术后住院时间1～5天，平均3天。本组出现右下腹戳口感染1例，余病例顺利康复，无阑尾动脉出血，阑尾残端漏及肠粘连。结论：腹腔镜阑尾切除术作为阑尾炎治疗的一种新技术，具有创伤小，恢复快，伤口美观，住院时间短，并发症少的特点，值得临床推广。
　　【关键词】：腹腔镜 阑尾切除术 手术适应症 手术并发症。
　　腹腔镜技术现已广泛应用于腹部外科领域，由于其具有创伤小，恢复快，伤口美观的特点，已为越来越多的人接受。我院从2010年1月～2011年12月共进行腹腔镜阑尾切除术（LA）68例，取得满意效果，现报告如下。
　　临床资料：本组68例，男41例，女27例，年龄16～60岁。发病至手术时间8～72小时，其中单纯性阑尾炎18例，化脓性阑尾炎38例，坏疽性阑尾炎12例（体部穿孔）。切除阑尾均经病理切片证实为阑尾炎。
　　手术方法：全身吸入麻醉，麻醉成功后，患者取平卧头低足高位，右侧抬高，向左侧倾斜，先在脐下缘作1cm切口，置入veress针成功并建立气腹，气腹压为12mmHg，然后穿入trocar引入腹腔镜冷光源，直视下在右侧买氏点处作1cm切口，左侧相对应的位置作0.5CM切口，穿入trocar，放入操作器械。先探查腹腔，查看有无合并其他脏器疾病存在否，然后沿结肠带寻找阑尾，观察阑尾病变后，吸净脓液，分离粘连，游离阑尾和系膜，用钛夹夹闭阑尾系膜后切断。阑尾根部上钛夹3枚，在其远端2枚间剪断阑尾，用电凝处理阑尾残端粘膜。取出阑尾后送病理检查以明确诊断。对于化脓性或坏疽性阑尾炎，手术结束前，局部冲洗，改用头高足低位，吸净液体，解除气腹后用创可贴粘合切口。
　　结果：手术全部成功，手术时间30`～2小时，术后住院时间1～5天，平均3天。术后可恢复饮食，未用止痛剂，无尿储留。本组1例右下腹戳口感染，余病例顺利康复。无术后出血，阑尾残端漏，腹腔脓肿，粘连性肠梗阻等并发症发生。
　　讨论：腹腔镜阑尾切除术的发展。
　　1983年法国医师SEMM在腹腔镜行妇科手术的同时进行了阑尾的切除，从而开创了腹腔镜阑尾切除的先河。随着腹腔镜技术的不断完善和各种操作器械的出现，腹腔镜阑尾切除术也得到进一步的开展。我院自2010年开展LA以来，共完成了68例。
　　腹腔镜阑尾切除术的优点：
　　1.切口微小，疤痕不明显，具有美容效果。
　　2.视野开阔，病灶显示清楚，避免误诊及遗漏病变。由于不受切口限制，可探查整个腹腔，并可同时处理存在的其他疾病，减少再次手术的机率。尤其对下腹部疼痛而诊断困难者，不仅能明确诊断，而其能作为治疗的手段。本组有1例合并有其他疾病，均予同时处理，效果满意。
　　3.肠粘连发生率低，LA对肠管干扰小，腹膜损伤轻，术后肠粘连发生的机率明显低于传统手术。[1]
　　4.切口感染率少，由于切口不接触阑尾和脓性渗液的刺激。LA明显低于传统手术4～7%的切口感染率。[2]
　　5.术后腹腔内感染控制好，由于腹腔镜下腹腔显露好，便于吸净冲洗盆腔脓液，较开腹手术彻底，减少了住院时间及住院费用。
　　腹腔镜阑尾切除术的适应症：
　　1.老年人与小儿各种类型的阑尾炎。但妊娠期阑尾炎，我们未做过，也未见相关报道，故暂不能列为适应症。
　　2.肥胖患者，可避免大切口，减少切口感染机会。
　　3.急性坏疽穿孔性阑尾炎，可镜下冲洗，引流效果好.
　　4.不能排除其他腹部外科疾病或女性的内生殖系统疾病.
　　5.随着腹腔镜技术的熟练，LA的适应症有逐渐扩大的趋势.[3]
　　几点体会
　　1.腹腔镜直视下可鉴别胃十二指肠穿孔，胰腺炎，妇科疾病，meckel憩室炎，回盲部肿瘤等.可清楚探查腹腔，明确诊断可鉴别诊断.这是开腹手术无法达到的.
　　2.腹腔镜进镜后需要仔细探查回盲部及阑尾情况，尤其是根部坏疽穿孔，阑尾周围大网膜，小肠粘连和积脓时，要耐心仔细分离，分开阑尾带壮，膜状粘连，如阑尾根部无坏疽，可细心进行LA手术，无肠瘘之虑。
　　3.阑尾残端的处理：钛夹双重夹闭残端，再电灼阑尾残端内膜（粘膜组织），使它彻底变性，坏死，失去分泌功能，电灼时确保不要误伤临近组织。
　　4.阑尾系膜的处理，阑尾炎症易波及阑尾系膜，水肿明显，游离夹闭时应适当打开阑尾系膜之腹膜层，再施以钛夹。
　　5.冲洗腹腔积脓方便，彻底。
　　综上所述，各种临床病理类型阑尾炎均可行LA，手术治疗彻底，创伤小，术后恢复快，并发症少，是阑尾切除术的最佳术式.随着腹腔镜技术的普及和水平的提高，其优越性更加突出，将被更多的人接受。
　　参考文献
　　[1]Wilde RL ，Goodbye to late bowel obstruction after appendectomy .Lancent，1991.338：1012～1013。
　　[2]Krurowski ZH. Preventing wound infecton after appendectomy .BrJ surg， 1988，25：1023～1028。
　　[3]陈维荣，沈文律.经腹腔镜阑尾切除术的现状与展望。中华消化内镜杂志.1998，15（2）：126～128。