肺栓塞患者的临床治疗的策略探讨

【摘要】 目的：探讨肺栓塞（PE）的临床诊断与治疗方法。方法：选取临床2010年1月～2012年3月收治的肺栓塞患者30例临床资料进行分析。结果：30例肺栓塞患者，痊愈17例，好转11例，死亡2例。结论：PE的治疗应个体化，要考虑PE栓子的大小、患者病情严重程度、肺循环阻塞范围和程度等因素，给溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。
　　【关键词】肺栓塞；抗凝溶栓
　　肺栓塞（PE）是来自静脉系统或右心的栓子脱落后，阻塞肺动脉或其分支所致的一组疾病或临床综合征。PE的严重程度主要取决于栓子的性质、大小、阻塞的范围、栓塞后释放的体液因子及原心肺功能状况[1]。常见症状呼吸困难或气促与栓塞面积有关。多数表现为胸膜炎性疼痛，少数为胸骨后心绞样疼痛。多以晕厥为首发症状。现对临床2010年1月～2011年12月收治的30例肺栓塞患者临床治疗疗效满意现分析如下。
　　1临床资料
　　1.1一般资料 本组病人30例肺栓塞患者，其中男22例，女8例；年龄21～82岁，平均46.5岁。呼吸困难22例，严重呼吸困难16例，咳嗽19例，突发性胸痛20例，咯血4例。均有肺部体征的改变，肺部湿啰音19例，胸膜摩擦音14例。
　　1.2诊断 对急性PE诊断敏感性高，特异性较低。动脉血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增加。常规CT检查可显示肺动脉大分支栓塞引起的肺缺血，栓塞处的动脉增粗及远端变细等表现，CT增强扫描动脉期可显示管腔内的充盈缺损或截断征象，新鲜的血栓呈高密度，低密度的为陈旧血栓。应用螺旋CT和CT血管成像对肺栓塞的诊断有重要价值。MRI可以显示栓子，在SE序列上呈中等高信号。由于肺动脉通常无信号，因此靠近肺门的较大肺动脉内的栓子容易被确诊。
　　1.3治疗 大面积PE者溶栓治疗链激酶（SK）、尿激酶（VK）、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。防止血栓复发和血栓的再形成抗凝治疗常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林等。
　　2结果
　　30例肺栓塞患者，痊愈17例，好转11例，死亡2例。尿激酶治疗在最初24h内充盈缺损的消退较肝素治疗快，治疗后5～7d，约30～40%消退；2周后约55%消退；1年后约80%消退。
　　3讨论
　　肺栓塞是肺动脉被某种栓子堵塞，以致血流不畅的严重病症，肺栓塞的早期症状主要为突发性呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛及呼吸次数增加，但临床亦可见以双肺哮鸣音为主要体征的肺栓塞，经平喘治疗效果不理想，查D-二聚体阳性，经抗凝治疗哮喘缓解。此类病人往往有形成血栓的高危因素，如深静脉血栓、肥胖、高龄、雌激素治疗、妊娠、恶性肿瘤、充血性心功能不全、长期卧床、骨折、手术、先天性或获得性凝血功能障碍、而感染及过敏症状不明显，可借助D-二聚体阳性，核素肺通气/灌注扫描、HRCT血管造影进一步确诊。肺栓塞出现肺充盈的异常表现，亦可见于其他许多疾病。因此，肺充盈显像异常并非肺栓塞的特异性征象。肺栓塞诊断的依据，99mTc-MAA肺显像为评价肺动脉充盈提供了一种简单、安全、敏感和准确的方法[2]。任何影响肺血流量的疾患，包括肺栓塞都会出现异常充盈显像，故充盈减低或缺损不属于肺栓塞特有的征象。
　　密切监测，监测呼吸，心率和血压，静脉压，心电图和血液气体变化；绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力；正确使用镇静，止痛，镇咳相应处理。经鼻导管或面罩吸氧纠正低氧，右心功能不全，但血压正常，使用多巴酚丁胺和多巴胺，如果有血压下降，增加剂量或使用其他血管收缩的药物，如肾上腺素。PE急性期应绝对卧床休息，减少搬动，避免过急变换体位。对伴有深静脉血栓的患者，应患肢制动，不要过度屈曲患肢，不能按摩和热敷患肢，防止栓子脱落。同时抬高患肢，促进静脉回流。PE缓解期可适当活动。
　　溶栓治疗适应于急性大面积PE合并休克或低血压者；大面积PE仅有右心功能不全而没有循环障碍，或急性次大面积PE患者是否进行溶栓，尚有争论；急性PE伴有难治性低氧血症或严重呼吸衰竭，如无禁忌证也可进行溶栓治疗。而非大面积PE，溶栓与肝素抗凝治疗比较，生存率无明显差异，死亡率均为5%。抗凝治疗可减少60%～70%的致命性PE发生率，减少反复发生的血栓栓塞率，防止已有血栓的局部扩展。抗凝的绝对禁忌证包括活动性内出血，如颅内病变、出血或肿瘤[3]。溶栓治疗药物链激酶（SK）、尿激酶（VK） 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。抗凝治疗能有效地抑制血栓形成，同时进一步，栓子的内源性纤溶系统作用下的全部或部分溶解。如果抗凝不完全会导致经常性血栓，抗凝过量可能导致增加出血的危险，因此，标准抗凝药物和治疗过程中是非常重要的。常用抗凝药物有肝素、低分子肝素和华法林[4]。肝素持续静脉注射在临床诊断PE后立即开始应用，临床上高度可能PE病例，如无抗凝绝对禁忌证，在进行影像学检查之前就应该立即给予。肝素注射后立即起作用。用药期间应密切监测活化部分凝血活酶时间（APTT）。根据APTT调整肝素剂量，年龄、肝肾功能影响肝素的剂量效应。并发症：出血发生率约为5%，随年龄有增加趋势。诱导血小板减少症发生率约为5%。积极措施，预防深静脉血栓，及时监测有无深静脉血栓形成，治疗深静脉血栓，防止栓子脱落，对预防和减少肺栓塞的发生极为重要。一旦发现肺栓塞，应尽早予以抗凝及溶栓治疗。
　　参考文献
　　[1]陈灏珠.实用内科学，第10版.北京：人民卫生出版社，2000，471.
　　[2]叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，74.
　　[3]蔡柏蔷.肺血栓栓塞症的诊断与治疗.临床肺科杂志，2002，7：48-52. 
　　[4]程显声.急性肺栓塞的现代诊断与治疗.中国临床医生，2003，31：12-14.