ICU中呼吸衰竭患者机械通气撤离的方式探讨

【摘要】 目的 探讨重症监护病房（ICU）中长期使用机械通气（≥14天，LTMV）患者治疗中的一些问题。 方法回顾我院2010～2012年间ICU收住的34例长期机械通气患者在呼吸机相关肺炎（VAP）、机械通气相关并发症、抗生素使用情况、营养支持、撤机等方面问题进行分析。 结果 在34例LTMV患者中，21例出现了对呼吸机的依赖，发生率约61.8%。结论LTMV患者住院时间延长，医疗费用增高，生命质量降低，死亡率较高。LTMV治疗过程中应注意加强防治VAP，加强营养支持，制定合理通气策略，尽快撤离呼吸机。
　　【关键词】 机械通气呼吸衰竭
　　呼吸衰竭的患者需要使用机械通气，使用呼吸机的目的是希望维持氧合及通气，待呼吸衰竭的原因去除后，尽早脱离呼吸机。随着机械通气的广泛应用，长期机械通气（LTMV）所造成的人力和财力负担越来越受到重视。目前对长期机械通气治疗中面临的一些问题的处理仍有一些困难，为此，我们对两年来长期机械通气治疗患者的临床资料进行分析，现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料2010～2012年间我院重症监护病房（ICU）共收住由各种原因导致急性呼吸衰竭并经机械通气连续治疗≥14天的患者34例，男21例，女13例，年龄36～88岁，平均67岁，病种不一。LTMV发生在70岁以上者24例（70.6%），手术并发症8例（23.5%），昏迷7例（20.6%），多器官功能障碍综合征MODS12例（35.3%），肾衰3例（8.8%），神经肌肉疾病1例，电解质紊乱1例，感染性休克8例（23.5%），心功能≥3级者3例（8.8%）。
　　1.2治疗
　　1.2.1呼吸机相关肺炎（VAP）的治疗（1）VAP发生后除加强呼吸道引流、加强营养支持以及对原发病的治疗外，尽早选择合理的抗生素是治疗成功的关键。在病原学明确之前采取经验性治疗。对于重症VAP患者给予降阶梯治疗，即先用强力广谱抗生素，以防止病情迅速恶化，避免细菌耐药，挽救患者生命，随后再根据药敏结果选择合适的抗生素。（2）患有VAP者病死率较高（27%），如果条件致病菌为绿脓杆菌或不动杆菌则病死率达40%。VAP患者住ICU时间平均为（28±11.8）天，最长达192天，花费也就更高。
　　1.2.2关于营养支持营养状态与疾病严重程度密切相关。营养与肺部疾病、肺功能紧密相关已被承认多年。营养状态的改变将影响肺功能，反之亦然。营养支持以肠内营养（EN）为主。当出现胃肠道功能障碍（如消化道出血、腹泻等）时采用胃肠外营养（PN），另使用生长因子促进骨骼肌蛋白质合成，改善氮平衡。近年来针对患者的免疫功能保护，强调补充谷氨酰胺（力肽）、精氨酸等必需氨基酸。
　　1.2.3机械通气相关并发症 MV改变了正常的呼吸生理，通气压力对呼吸生理、血流动力学、重要脏器血供都可能产生不利影响，人工气道的建立使上呼吸道的防护作用丧失，凡此均易导致各种并发症[1]。如VAP（28例），机械通气相关性肺损伤（VALI）如肺大疱、肺间质纤维化（各2例），皮下气肿（1例），气胸（1例）；低血压、气管切开并发症如感染、气管黏膜溃疡、出血（2例），气管狭窄（1例），气管食管瘘、气管导管阻塞（2例），另长期机械通气的患者，可影响肾功能，出现少尿与水钠潴留。
　　1.2.4撤机的时机患者自主呼吸好，咳痰有力，血气正常，一般情况好时，在严密观察下减少PEEP值，每次递减0.196kPa，每次间隔1～6h，至PEEP<0.490kPa，然后减低SIMV的呼吸次数，至2～6次/min，最后减少PSV压力水平，每次递减0.196kPa，间隔2～4h，至压力低于0.588kPa，然后撤机。本组病例撤机时患者指标：自主呼吸好，咳痰有力，血气pH值、PCO 2 正常，PaO 2 >9.33kPa，最大吸气压力>1.961kPa，肺活量>10～15ml/kg，自主潮气量>5ml/kg，QS/QT<15%，A-aDO 2 <40kPa（FiO 2 =1.0）。如患者神清，撤离机械通气前向患者讲明目的和要求，撤机后鼓励患者规则呼吸，给高流量吸氧，逐渐减低吸氧流量，观察患者血压、心率、呼吸、末梢血氧饱和度（SaO 2 ），监测血气。
　　1.2.5撤机成功的标准 [2]（1）无需机械通气≥48h，自主呼吸频率平稳，15～25次/min；（2）pH>7.30，PaCO 2 ≤ 60mmHg或较撤机前增加≤10mmHg，PaO 2 ≥60mmHg。撤机48h内再次上机者，记录累计机械通气时间，直至撤机成功或无法脱机死亡。
　　2 结果
　　在34例LTMV患者中，21例出现了对呼吸机的依赖，发生率约61.8%，最后13例成功撤机，占61.9%，12例因严重并发症死亡，占35%。感染、营养不良及呼吸机应用不当是造成撤机困难的主要原因。LTMV患者中出现VAP相关肺炎28例（82.4%），15例（44.1%）出现营养不良或加重，列居所有并发症之首。
　　3 讨论
　　通过对ICU内LTMV患者的回顾性分析，发现LTMV患者的死亡率较高（35.3%），本组资料显示，LTMV患者中出现VAP、营养不良及机械通气相关并发症较多，而这些因素也是造成机械通气时间延长、呼吸机依赖、撤机困难的主要原因。由机械通气引起的VAP已逐渐成为医院获得性肺炎（HAP）的主要形式，并成为机械通气最主要的并发症和致死原因。感染使呼吸道分泌物增多、变稠，可使呼吸道变窄，呼吸费力，呼吸肌做功增加。同时感染可致气/血比例失调，气体弥散受限，产生低氧血症。感染尚可引起机体分解代谢增加，合成代谢减弱，引起或加重营养不良，导致呼吸肌功能不全。由于长期使用广谱抗生素，易出现耐药菌株及抗生素相关性肠炎，使得感染更难控制，而肠炎所造成的腹泻则可加重营养不良。因而，加强呼吸道管理，选择敏感抗生素，加强感染的控制是至关重要的。
　　机械通气患者由于：（1）气管切开妨碍了正常饮食，导致营养摄入不足；（2）肺功能障碍合并胃肠道功能紊乱，导致食物摄入、消化、吸收功能障碍；（3）创伤、反复感染、发热、疼痛、躁动、挣扎、呼吸机对抗等应激使内源性营养素消耗增加。因此治疗过程中除严格进行呼吸道管理、防治各种并发症、治疗多种基础病之外，还应注重并加强营养支持治疗。由于这类危重应激患者机体已呈高分解、负氮平衡状况，组织蛋白自身分解过程加强，对外源性营养又有不顺应性，因此对这一类患者营养支持的效果均不满意。
　　总之，LTMV患者由于呼吸衰竭的原因无法去除或是住院过程中产生的并发症而转成重大伤病，且使呼吸机的撤离难度增高，并发症增多，机械通气期间和撤机后生命质量不高，长期监护治疗费用昂贵，对个人与社会所产生的精神和物质负担不容小觑，因此在治疗上应根据疾病的性质和病情发展的不同阶段采用合理的治疗措施，制定合理的通气策略，提高撤机成功率和生存率。
　　参考文献
　　[1]连宁芳，朱蕾.机械通气的并发症.中国呼吸与危重监护杂志，2004，3：144-146.
　　[2]俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用.北京：中国协和医科大学出版社，2000，602-611.