拔牙导致上颌窦瘘的治疗的问题分析

　上颌窦位于上颌磨牙根尖上方，一些上颌窦发育过大，上颌后牙根尖与上颌窦之间仅有很薄的骨板相隔，有的甚至无骨板，上颌后牙的根尖直接位于上颌窦黏膜下，在拔除上颌磨牙后可能发生与上颌窦相通［１，2］。另外，由于操作不当，亦可引起上颌窦瘘，尤其是做过治疗的牙，易发生断根现象，使用牙挺不当、可将牙根推入上颌窦。磨牙根尖病变致窦底骨质破坏缺如，搔刮病变时穿破窦底等。拔牙导致的上颌窦穿孔大多数可以保守治疗后治愈，较大者或上颌窦原有炎症常发生上颌窦瘘［3］。
　　由于拔牙及根尖部搔刮引起的上颌窦瘘孔，在断根取出、病变清除后即可行瘘孔修补。对于瘘孔长期存在的患者，术前常规行X线及上颌骨CT检查，了解上颌窦情况、明确诊断［4］，再行手术。存在断根的可开大瘘孔或经鼻腔内镜取出，合并上颌窦炎症的行上颌窦根治时同时取出断根。现治疗方法有。
　　保守治疗
　　经查无上颌窦炎症的：①上颌窦穿孔直径＜2mm，轻轻刮治牙槽窝，常规咬纱球止血，应用抗生素、预防感染。嘱患者不要用力鼓气，不用吸管吸引及吸烟，以避免上颌窦内压力增高，使血凝块脱落。②上颌窦穿孔直径＜5mm，搔刮牙槽窝内肉芽，刮治牙槽窝，放置明胶海绵+碘仿（或碘仿纱布覆盖缝合固定）［5］，使血凝块充满牙槽窝，止血，应用抗生素，若仍不能愈合可行瓦合瓣修补。③可摘护板治疗，彻底刮除肉芽和囊肿，冲洗。牙槽窝填塞明胶海绵，2%碘伏的薄棉片覆盖拔牙创，取模，灌注石膏模型。在石膏模型上用0.9不锈钢丝制作双臂卡环，在缺牙区用自凝塑料糊塑成基托护板，护板颊侧和腭侧两翼须伸出1cm左右，紧贴两侧黏膜，厚度2mm。可摘护板制作完毕后，立即戴入，给予足量口服抗生素［6］。
　　手术治疗
　　上颌磨牙根尖病变致窦底骨质破坏缺如拔除后搔刮、断根去骨拔除等穿孔较大，保守治疗愈合可能性不大，断根残留合并上颌窦炎症的需手术治疗，即瘘孔修补术或瘘孔修补术+上颌窦根治术。
　　颊滑行瓣修复术：牙槽窝刮治、清理创口及窦腔、休整牙槽突，拔除牙近远中向颊侧纵行切开掀起黏骨膜及颊黏膜瓣，滑行至腭侧与腭侧黏骨膜瓣缝合，再缝合颊侧切口。其缺点是造成颊侧前庭沟变浅，因而对那些牙槽嵴低平，有义齿修复的老年患者需Ⅱ期行前庭沟加深术，以解决义齿固位问题［7］。
　　腭黏骨膜瓣修复术：清理创口及窦腔，在沿腭大血管走行设计较大的腭黏骨膜瓣，宽度要略大于瘘孔，休整牙槽骨板，做相应的降低处理，减少缝合张力，可部分休整颊侧牙龈，形成新鲜创面，并暴露牙槽骨少许，使缝合时有骨壁支持，向瘘口侧旋转腭黏骨膜瓣，关闭口腔上颌窦瘘，瓣所在部位之骨创面用碘仿油纱填塞并用腭护板保护。术后8～10天拆线，10～14天去碘仿纱条。
　　隔间牙槽切开术：在瘘孔颊舌侧剥离黏骨膜瓣约2～3mm宽，然后经瘘孔中央在近远中方向上用高速涡轮钻切断骨组织，在瘘颊侧近中及远中分别用锐利骨凿与咬面垂直方向上切断骨组织，用手把颊侧骨组织向腭侧压迫致青枝样骨折或近窦底处用骨凿与咬面方向上断开骨组织后压向腭侧，最后拉拢缝合两侧软组织。其最大优点在于，术后龈颊沟无变化，同时邻近软组织创伤也小，故适合于各种类型义齿修复［8］。术后应用抗生素。
　　带蒂颊脂垫修补术：术前2周行常规冲洗上颌窦1次/日，酌情使用广谱抗菌素。从牙槽突和上颌骨外侧壁翻起斜形颊侧黏骨膜瓣，在颧牙槽嵴后方暴露颊脂垫，钝性分离颊脂垫，然后用无齿镊轻轻提拉颊脂垫前部，将其拉出并延长，由于颊脂垫质地柔软，极易变形成为理想的脂肪组织瓣形态，最后，将部分颊脂垫前移覆盖于瘘口处折断的骨质上，用3-0丝线将其无张力间断缝合在腭侧黏骨膜上，复位黏骨膜瓣，颊脂垫与颊侧黏骨瓣间断缝合，并暴露部分颊脂垫于口腔内，暴露部分不作包扎固定。术后均使用含漱液，进流食1周。同时行上颌窦根治术者，术后常规静脉点滴抗菌素［9］。优点：易于解剖分离；血供丰富；愈合快；可自行完成上皮化，不需游离植皮；易塑形；对供区功能影响较小，供区瘢痕不明显，操作简单，成活率高，疗效显著，并发症少等，尤其适用于缺损较大的上颌窦瘘的修复。但术中应保护颊脂垫包膜的完整及周围组织血供。
　　上颌窦瘘修补术同期行上颌窦根治术时上颌窦腔内应放置碘仿纱条自下鼻道引出，术后5～7天抽出。
　　对于瘘孔长期存在的患者，术前常规行X线及上颌骨CT检查，了解上颌窦情况、明确诊断。术中首先沿瘘孔边缘外3mm处作一环形切口，完全切除上皮瘘道及炎性组织。再沿环形切口向前后作附加切口，休整切口边缘，并处理好瘘孔窦腔侧黏膜，张力不可过大，且瘘孔不能过大，否则其血供受到严重影响，组织修复能力及抗感染能力下降，易导致修补失败［１0］。
　　手术成功与否与很多因素有关，局部病变清除不彻底是手术失败的主要原因，而伴有全身性疾病患者由于机体抵抗力下降，术后突出表现为伤口愈合延缓，并极易导致伤口感染而致瘘口修补失败，对糖尿病患者，术前血糖要控制在＜6.7mmol/L；贫血患者术前血红蛋白要达到＞100g/L。
　　拔牙时出现上颌窦瘘的预防措施
　　拔除上颌后牙时，术前均应摄牙片，观察窦底骨质破坏情况，牙根与上颌窦之间的关系（特别是治疗牙），若两者关系密切，尤其上颌第一、二磨牙，可考虑分根拔牙或颊侧去骨拔除。断根时，要正确选择器械，不要用根挺盲目增隙，以避免把断根压入上颌窦内。
　　一旦疑有上颌窦穿孔，不要盲目用刮匙探查，以免刺破上颌窦黏膜，或将感染源带入上颌窦内。由于正畸要求拔除上颌埋伏尖牙时，要摄全颌曲面断层片，尤其水平位埋伏的尖牙，其根尖常钩于上颌窦的前内侧壁，挺出时容易发生根尖部折断，若断根＜2mm，一般可不必取出，以免穿通上颌窦。
　　参考文献
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　　2张一兵，杨学文，赵吉宏.口腔上颌窦瘘29例报告［J］.广东牙病防治，1999，7（4）：278.
　　3邱尉六.口腔颌面外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1995：127-128.
　　4王章正，张冰.13例上颌窦瘘修补效果分析［J］.河南职工医学院学报，2009，12（4）：364-365.
　　5王新木，董研，马威，等.拔牙导致上颌窦瘘22例报告［J］.临床口腔医学杂志，2004，20（8）：496-4

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　　7杜伟，马云，梁欣欣.24例腭黏骨膜瓣修复上颌窦穿孔治疗体会［J］.中国实用医学，2007，2（16）：98-99.
　　8玄云泽，中载贤，李荣，等.口腔上颌窦瘘即刻修补2l例［J］.延边大学医学学报，2002，25（1）：73-74.
　　9陈宏丽，柴向斌.带蒂颊脂垫在上颌窦修复术中的应用［J］.中国临床实用医学，2010，4（12）：166-167.
　　10段乃超，杨威，张燕.口腔上颌窦瘘修补46例分析［J］.现代口腔医学杂志，2005，19（6）：573.

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