经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术治疗上尿路

摘　要：目的：对经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的病例数据进行回顾性分析，并探讨其安全性、有效性及优越性。方法：应用钬激光经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜下对102例肾结石，95例输尿管上段结石患者实施治疗。结果：手术时间60～180 min，平均90 min。结石清除率为89.3%（176/197），18例术后残石患者行ESWL治疗。术后发生明显并发症6例。术后住院时间4～12 d，平均7 d。随访全部病例2～6个月，腰部疼痛、血尿等症状均消失，无结石复发。结论：经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术是治疗肾及输尿管上段结石的有效方法。

关键词：经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术；钬激光；上尿路结石
    目前经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术是发展起来的治疗上尿路结石的一种新技术，特别适用于经ESWL治疗效果不是很理想的肾结石和输尿管上段结石^[1]。笔者采用经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术治疗197例肾结石和输尿管上段结石，现将具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：2009年2月～2012年3月收治肾结石和输尿管上段结石197例，男85例，女112例，年龄6～69岁。因腰部疼痛酸胀不适就诊164例，血尿12例，体检发现21例。均行KUB，IVP及B超和CT确诊。其中输尿管上段结石（1.0～3.5 cm）、肾结石例数分别为95例和102例，肾结石中肾盂内结石51例（1.5～4.0 cm），肾盏内结石21例（2.0～4.2 cm），肾内多发结石27例（1.0～4.6 cm），及肾铸形结石3例。其中3例输尿管结石15例肾结石接受过2～3次ESWL治疗，除了5例肾盏内结石以外均有不同程度肾积水。

1.2  治疗方法：应用设备：65 W钬激光由上海瑞柯恩公司提供，Wolf F_8/9.8输尿管镜及国产灌注泵。麻醉方式选用硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位膀胱镜下向患侧输尿管置入F₅输尿管导管至肾盂或结石下方备用。改俯卧头低足低位腰部垫高，在腋后线与肩胛线之间区域取11肋间或12肋缘下作穿刺点，结合B超定位，穿刺成功后置入长J形头软尖金属导丝，筋膜扩张器自F₈起顺次扩张至F₁₆或F₁₈，置入peel-away鞘建立通道，沿通道放输尿管镜进入集合系统和输尿管找到结石，导入钬激光光纤，功率调整为22.5～40 W碎石。术后常规顺行放置F₅双J管及F_14～16号肾造瘘管。术后5～7 d复查KUB，肾造瘘管5～8 d拔除，双J管3～12周拔除。术后常规应用抗生素预防及控制尿路感染。

2 结果

输尿管结石90例一期钬激光粉碎排净，2例因肉芽较多，输尿管管腔看不清，开放手术取净结石，3例残留结石0.5～1.2 cm，结合ESWL治疗后3例残留结石均排净。肾结石86例一期钬激光粉碎排净，2例因经皮通道丢失开放手术取净结石，14例残留结石0.5～1.2 cm，结合ESWL治疗及在中药排石治疗10例排净，4例有残留。总的一期碎石排净率为89.3%（176/197）。术中有9例出血较多病例，予以夹闭留置的peel-away鞘20 min后，7例出血明显好转可继续手术，2例手术停止，1周后由原通道进入均取净结石，未再发生明显出血。所有患者术后均有不同程度血尿，血尿一般持续1～5 d，平均2.5 d，有5例患者术后5～7 d再发新鲜血尿，4例予卧床休息、止血、对症处理后出血停止，1例行选择性肾动脉栓塞治疗后停止，术中术后未发生因严重出血需行肾切除病例。术后发热10例，体温在38～39℃之间持续1～3 d，对症处理恢复正常。无液气胸、腹腔肠管损伤、败血症、肾周脓肿等其他严重并发症发生。术后结石成分分析：草酸钙加磷酸钙137例（70%），草酸钙25例（13%），磷酸钙15例（7%），磷酸镁铵10例（5%），尿酸6例（3%），胱氨酸4例（2%）。术后住院4～12 d，平均7 d。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿系统常见病之一，随着我国经济的发展和饮食结构的改变，我国泌尿系结石的发病率呈逐年上升的趋势，有效的治疗方法在临床显得较为重要。近20年来，微创技术的发展使得尿路结石的治疗发生了革命性的进步，并逐渐成为治疗泌尿系结石的首选^[2]。

经皮肾微造瘘输尿管镜碎石取石术，由于其通道较小，创伤轻微，出血少，穿刺点选择较广，手术操作简化，技巧易于掌握，从而显著的降低了手术风险及并发症的发生。钬激光碎石能粉碎任何任何成分的结石，碎石块一般小于4 mm，容易排石，钬激光光纤柔软可曲，能用于可曲性肾镜，结石取净率较高，而且钬激光碎石能同时处理软组织病变，如UPJ狭窄、上尿路肿瘤等，另外钬激光的热辐射有抗菌作用，这些都使得经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石技术得到广大泌尿外科医师的认可，并迅速加以推广应用^[1-3]。

我们觉得经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术成功的关键是建立适合的通道，因此，术前应详细阅读KUB、IVU、B超和CT片，了解结石的位置大小，集合系统解剖结构以及肾积水程度等，并结合患者的身体状况来确定穿刺部位，建立合适的通道。我们最常选择中后组肾盏作为入路，其操作通道较短，可以顺利进入肾盂及输尿管并可兼顾上下肾盏，扩张通道时斑马导线置入肾内应足够深，术中防止长J形金属导丝导线滑出至关重要。碎石时尽量采取由外向内层层剥离，使结石由大逐渐变小，这样可防止较大石块掉入肾盏不易发现而造成结石残留。还有一点，因输尿管镜较肾镜长很多，术毕前留置双J管时，要防止双J管未放入膀胱内，而蜷曲于输尿管内带来一些小麻烦。

综上所述，经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术具有创伤小，结石取净率高，并发症少，恢复快等优点，是治疗上尿路结石安全有效的方法，很值得临床推广应用。

4 参考文献

[1] 余晓梅,章传华,郭敬东,等.超声定位微创经皮肾穿刺造瘘钬激光治疗复杂肾结石[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(7):487.

[2] 梅  骅,陈凌武,高  新,等.微创经皮肾取石术[J].泌尿外科手术学,2008,3(9):793.