捆绑措施应用于危重症患儿气管插管后人工气道
摘 要：目的：总结儿科PICU危重症患儿气管插管期间呼吸道的护理措施。方法：将机械通气患儿88例随机分成两组：试验组实施捆绑护理措施：定时翻身拍背、适时吸痰、抬高床头30°～45°、预防消化道出血、每天唤醒试验、口腔护理1次/6 h。对照组实施常规护理。观察两组住院时间、机械通气时间、发生脱管例数，以及VAP、消化道出血、口腔感染及死亡率。结果：试验组住院时间机械通气时间缩短发生脱管例数减少，VAP、消化道出血、口腔感染及死亡率降低。结论：捆绑护理措施的实施有助于减少危重症患儿气管插管后的并发症，提高患儿存活率。
关键词：气管插管；人工气道；捆绑
气管插管是抢救危重症患儿生命，维持呼吸的必要手段，随着现代医疗技术的进步，气管插管成功率有了明显提高，而插管后人工气道的护理则成为危重症患儿后续治疗的关键环节。如果管理不善将会再次危机患儿的生命，因此如何科学的管理人工气道也是广大医务人员关注的话题。捆绑是指一种建立在循证医学基础上的一组最佳措施的集合体。美国医疗卫生质量改进委员会（IHI）提倡使用捆绑治疗（包括3～5个措施），能够改善患者的预后[1]。2010年1月～2012年6月收治气管插管危重症患儿44例，通过捆绑措施的实施，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2010年1月～2012年6月在我科PICU行气管插管的危重症患儿88例，其中各种疾喘憋性肺炎并发心力衰竭30例，古兰—巴雷综合征8例，病毒性脑炎24例，化脓性脑膜炎6例，有机磷中毒12例，脓毒性休克4例，迟发Vit K缺乏致颅内出血4例。患儿均经口气管插管或气管切开。随机分为两组。试验组44例，男18例，女26例，年龄6个月～12岁，平均（4.5±1.7）岁；对照组44例，男20例，女24例，年龄8个月～13岁。平均（4.8±1.3）岁。两组性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准：参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南及美国疾病控制中心对VAP的诊断标准。
1.3 方法：护理方法：试验组采取定时翻身拍背、抬高床头、三联药物（四连康，麦滋林、吉维乐）预防消化道出血、口腔护理1次/6 h，对照组采取常规护理方法。观察两组住院时间、机械通气时间以及VAP、消化道出血、口腔感染和死亡率。对照组采取常规护理方法。
1.4 统计学处理：计量数据以均数±标准差（
）表示，应用t检验，计数数据用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
试验组住院时间和通气时间缩短，VAP、消化道出血、口腔感染及死亡率降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1～2。
表1 两组住院时间、通气时间比较（，d）
组别 | 住院时间 | 通气时间 |
试验组 | 28.41±1.23 | 3.83±1.72 |
对照组 | 32.72±1.64 | 8.54±1.55 |
P值 | ＜0.05 | ＜0.05 |
表2 两组VAP、消化道出血、口腔感染及死亡情况比较[例（%）]
组别 | VAP发生 | 消化道出血 | 口腔感染 | 死亡 |
试验组 | 5（11.36） | 21（47.73） | 6（13.64） | 3（6.82） |
对照组 | 16（36.36） | 32（72.73） | 20（45.45） | 11（25） |
P值 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 |
3 捆绑护理措施
3.1 定时翻身拍背，适时吸痰：体位变更使肺组织内气体重新分布，有利于改善氧合，防止分泌物滞留造成缺氧、窒息、肺不张、肺部感染等不良后果。痰液黏稠的患儿可采取沐舒坦或糜蛋白酶雾化吸入，翻身拍背后，再吸痰。病情重的，拍背时间为1次/4 h，病情好转逐渐变为1次/6 h、1次/8 h。 年长的有咳嗽反射的患儿可因异物刺激引发呛咳。如发生频繁呛咳提示有新的异物刺激，有可能是下呼吸道痰液已排至主气管，此时是吸痰的最好时机，需要立即进行吸痰[2]。由于重症患儿出带有呼吸机的管道外还有可能有胃管，尿管等，拍背吸痰时护士医生最好同时在场，采取边拍边听，并注意管道的保护，防止堵塞、扭曲、脱出等。
3.2 抬高床头30°～45°：抬高床头可以有效预防呕吐物误吸，而且半卧位（＞30°）符合食物在消化道的正常运行方向，即使对胃排空不佳的患者也可减少食物的反流。同时抬高床头后患儿肺部残余容量增大，有助于呼吸。抬高床头后体位容易下滑，较小患儿可放合适软枕，较大患儿可抬高床尾，注意骶尾部皮肤护理，每天交班。
3.3 预防消化道出血：我们采用四连康、吉维乐、麦滋林、三种药物联合应用，不仅可以补充肠道有益菌，而且可以在胃肠道黏膜形成很好的保护屏障，激发机体免疫力，减少应激性溃疡的发生。采用胃管注入的方式，3次/d。
3.4 唤醒试验：每天晨起8点暂停咪唑地西泮一次，同时呼吸机模式改为CPAP。观察患儿的意识反应，血氧饱和度，有无人机对抗等，然后根据情况减少或停止咪唑地西泮的用量，停机或拔管。试验时间为半小时。
3.5 口腔护理：1次/6 h，黄秀玲等研究结果表明，随着口腔护理频次的增加，口腔清洁度提高，口腔溃疡、口腔霉菌感染及VAP发生率降低[3-4]。但是，由于口腔内细菌清除后4～6 h又再生长，故应坚持每天口腔护理4次。我们收治的40例经口气管插管的患儿每天用生理盐水清洗口腔，密切观察口腔黏膜情况，婴幼儿最常见的口腔感染是霉菌感染，可采用2%碳酸氢钠和制霉菌素涂口腔，效果较好。44例患儿有6例发生霉菌感染，用制霉菌素涂口腔后，都在2次内完全痊愈，未发生呼吸机相关性肺炎。
4 讨论
人工气道的建立使患儿自身天然屏障遭到破坏，防御能力减弱。科学的气道管理是危重患者抢救成功的关键。通过捆绑措施的实施，护理目标更加明确，有利于改善危重患者的预后。有效减少人工气道的并发症，提高抢救成功率。
5 参考文献
[1] 武晓娟.呼吸机捆绑措施预防呼吸机相关性肺炎的研究[J].护理研究,2011,25(12):2262.
[2] 马 敏,刘爱丽,冷 亮.机械辅助通气患者吸痰方法的改进[J].护理学杂志·外科版,2009,24(12):73.
[3] 黄秀玲,裴 军,赵 慧.经口气管插管患者不同口腔护理频次的效果观察[J].护理学杂志,2008,23(22):49.