低位直肠癌保肛治疗探析

摘　要：目的：探讨TME技术在低位直肠癌保肛手术的应用和治疗效果。方法：采用直肠系膜全切除术（TME）原则进行，在非牵拉状态下切除肿瘤远端直肠不少于2 cm，并切除全部直肠系膜。结果：保肛组病例无一例手术死亡，12例有程度不同的肛门下坠感，但对正常生活及工作无严重影响，于术后3～12个月逐渐缓解。结论：TME技术是治疗低位直肠癌的有效方法。

关键词：低位直肠癌；保肛手术；TME技术
　　直肠癌是常见的恶性肿瘤，在胃肠道恶性肿瘤中仅次于胃癌，多数认为直肠癌的发生与食物或遗传有关。直肠癌发病年龄多在30～60岁之间，男多于女，如能早期发现及时治疗，预后较佳。直肠癌是一种生活方式病，它已在癌症排行榜中跃居第二位了，所以饮食和生活方式，是癌症的祸根。由于成因和症状的相似，直肠癌通常和结肠癌被一同提及。目前病因不明确，与直肠息肉、慢性炎性反应及遗传因素有关。根据病理改变可分为浸润型、溃疡型和菜花型[1]。为探讨中低位直肠保留肛门术式的安全性和可行性，对因低位直肠癌行保肛手术的30例患者的临床资料进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组患者30例，其中男20例，女10例；年龄28～78岁，其中＜45岁4例，45～60岁10例，＞60岁16例；癌肿下缘距肛缘≤6 cm 12例，6～8 cm 18例。Kukes分期：A期3例，B期20例，C期7例。大体形态：隆起型10例，溃疡型15例，浸润型5例。病理分型：高分化腺癌8例，中分化腺癌15例，低分化腺癌3例，黏液癌3例，印戒细胞癌1例；均经手术及病理检查确诊。
1.2  手术方式：本组患者均采用Dixon低位前切除术，手法或双吻合器吻合重建肠道，手术均按直肠系膜全切除术（TME）原则进行，在非牵拉状态下切除肿瘤远端直肠不少于2 cm，并切除全部直肠系膜。术中，注意保护输尿管和盆腔自主神经。吻合术后用蒸馏水冲洗盆腔，吸尽积液，重建盆底腹膜，盆腔置引流管引流，术后行负压吸引。关腹前向盆腔注入5-Fu 1 000 mg，术后每天扩肛直至肛门排气。也可在吻合完成后，从肛门内置入1根捆扎凡士林纱条的肛管，凡士林纱条应覆盖在吻合口上下，起支撑和引流的作用，通常应放4～5 d，可避免吻合口狭窄，术后不用扩肛。
1.3  术后处理：持续负压引流并间断挤压骶前引流管保证引流通畅。术后轻柔扩肛，多留置石蜡油，肛周涂氧化锌软膏，保持清洁。术后1周内扩肛，促进肠腔内气体及积血积液早日排出，减轻吻合口部位张力，减少吻合口瘘的发生，并预防肛门缩窄。坚持缩肛功能训练和温水坐浴。
2 结果
　　保肛组病例无一例手术死亡，12例有程度不同的肛门下坠感，但对正常生活及工作无严重影响，于术后3～12个月逐渐缓解。术后肠管上下切缘均无癌细胞浸润，排便功能良好，无一例大便失禁，排便控制均较满意。
3 讨论
　　直肠癌低位、高发是我国直肠癌的两大特点。在低位直肠癌治疗中，首选何种术式，保肛手术在低位直肠癌时是否适用，一直在我国学者中存在着疑虑，并成为争论的焦点。国外低位肿瘤较少，而我国低位直肠癌不但占较高比例，且以中晚期病变居多。随着生活水平的提高，特别是直肠癌转移特性和局部解剖的研究进展，人们对低位直肠癌手术治疗的要求已从以往单纯追求根治转向治愈疾病兼顾保全功能[2-3]。保肛手术已成为低位直肠癌的首选术式。保肛的含义不单纯是保留肛门的外形，还必须保存患者的排便功能和控便能力。必须保存提肛肌、肛管、内外括约肌及其支配神经。直肠癌的淋巴扩散主要是向上和侧方。保肛术是按照传统经典手术原则行Milse术的低位直肠癌，改变为超低位或接近超低位吻合，以保留原肛门功能的一种术式。直肠癌能否保肛对于患者的生存质量有密切关系。
　　TME手术的要点是直视下行骶前间隙的锐性剥离，癌肿上方的淋巴组织清扫必须彻底，包括直肠上动脉、乙状结肠动脉根部的切除，及其系膜淋巴组织的清除，以及左结肠动脉干和肠系膜下动脉根部淋巴组织的清除。癌肿上方必须切除＞15 cm肠管，而远端必须切除1 cm正常肠管。采用TME手术我们需注意，术前严格的肠道准备，肠管吻合时忌局部张力过大。同时，骶前区置确切引流亦不可忽视，术后给以抗生素及营养支持治疗，以保证手术的效果，防止并发症的发生，保护乙状结肠血管，以保证吻合端肠管血运。肿瘤下端至少切除3 cm，保留齿状线上方至少1.5 cm肠壁，避免损伤内括约肌，提高术后肛门功能，使用前要先仔细检查吻合器管径和试验吻合器情况，为确保左半结肠的血运，应尽可能保留左结肠动脉，如需切除左结肠动脉主干，则需注意保护边缘动脉弓及肠系膜上、下动脉之间的交通支，保证肠管周圈均有可靠的重叠吻合保证吻合口的血运，吻合口近远端1～2 cm肠管系膜、脂肪垂需清除干净。吻合后如肠管松弛度不够，应松解降结肠系膜及脾、结肠韧带。总之，低位直肠癌保肛技术已经逐步普及，虽然肿瘤术后局部复发率明显下降，但随着吻合口愈来愈接近肛缘，术后并发症和肛门功能失调等问题也逐渐显现，提高了患者的生存质量，在临床上取得了较好的治疗效果。
4 参考文献
[1] 孔  杰,杨忠全.低位直肠癌保肛手术4O例临床分析[J].河北医学,2007,13(7):834.
[2] 岳绍贤.直肠癌保肛手术与Miles术临床疗效的比较分析[J].河南医学研究,2008,17(2):172.
[3] 郁宝铭,李东华,郑民华,等.直肠系膜全切除在双吻合器低位前切除术中的意义[J].中华外科杂志,2002,38(6):1008.