中老年结肠癌性肠梗阻的诊治体会

摘　要：目的：探讨中老年结肠癌性肠梗阻在基层医院的诊治特点，提高对中老年性结肠癌梗阻的围手术期内的诊断水平。方法：分析68例中老年人（40～80岁）梗阻性结肠癌的诊治过程。结果：68例中痊愈58例（85%），死亡4例（6%）。一期肿瘤切除吻合42例，一期肿瘤切除造瘘16例，其中二期手术还纳10例，单纯造口或捷径手术5例，放弃手术5例。结论：正确地处理合病症及并发症，可减少患者痛苦，提高生活质量，降低误诊率及死亡率。

关键词：中老年；结肠癌；肠梗阻
　　近年来结肠癌在我国发病率有明显升高之势，发病年龄提前，于40～60岁最多[1-2]。肠梗阻多是结肠癌晚期的表现，可使并发症及死亡率明显增加。在基层由于认识不足及疾病本身的隐匿，一旦造成肠梗阻，对结肠癌的诊治会造成较大的困难。陕西省宝鸡市扶风县人民医院于1995年9月～2010年10月间收住中老年结肠癌性肠梗阻68例，均有手术或病检证实，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组68例，其中男48例，女20例，年龄40～80岁，平均58岁。全组均以腹胀，腹部不适，不同程度的肠梗阻为主要临床表现，慢性梗阻42例（62%），急性梗阻26例（38%）。不全肠梗阻35例，伴贫血35例，腹部可触及肿块25例，腹水10例，有便秘史38例，黏液血便史20例，呕吐38例；合病高血压15例，冠心病8例，糖尿病5例，老慢性支气管炎及肺源性心脏病15例，前列腺增生症18例，低蛋白血症26例，严重水电解质紊乱32例；其中右半结肠28例，左半结肠40例；肿瘤单发62例，多发6例；手术者63例，未手术5例。术前确诊32例，其中钡灌肠13例，结肠镜15例，CT诊断4例，B超4例。术前未明确诊断者31例，均为急诊剖腹探查时发现结肠癌性肠梗阻。
1.2  方法：63例手术患者均在术前充分准备后接受手术，右半结肠癌21例行一期肿瘤切除吻合术，3例行一期肿瘤切除结肠造瘘术，其中2例二期关闭造瘘口，2例肿瘤未切除，直接造瘘，2例因合病症严重家属放弃手术，短期内死亡；左半结肠癌中28例行一期肿瘤切除吻合，6例行一期肿瘤切除，结肠外置术，其中4例行二期关闭造瘘口，3例直接造瘘，3例家属放弃治疗。
2 结果
　　术后出现并发症30例，其中切口感染6例，切口裂开3例，肺炎8例，吻合口瘘2例。治愈59例；放弃手术5例，未做手术的5例自动出院或短期内死亡；死亡4例，死亡原因：吻合口瘘后多脏器功能衰竭者2例，急性肺梗死1例，肺部感染急性呼吸功能衰竭死亡1例。术后病理结果：腺癌60例，其中低分化42例，印戒细胞癌2例，未分化癌1例，类癌1例。
3 讨论
　　肠梗阻是外科急腹症中最常见的疾病之一，而因结肠癌引起的肠梗阻据统计约占8%～21%[3]。中老年人是结肠癌发病的高危人群，且经常就诊晚、病情重、合并症多，特别是合并肠梗阻。本组均合并不同程度的肠梗阻。所以，每遇到年龄在40岁以上，腹部无手术史、无异常饮食等原因，结肠梗阻时要怀疑结肠癌；对既往大便习惯改变、便秘与腹泻交替、黏液脓血便、腹部包块等引起高度重视。在基层医院患者及医师对以上重视不够，极易误诊。急性肠梗阻时，因纤维结肠镜对肠道清洁准备要求高，不宜采用，B超因肠梗阻积气积液，探查到肿瘤回声困难，钡剂灌肠对急性肠梗阻时的结肠癌诊断简单安全，很有帮助。虽然术前结肠癌无证据，多询问病史，观察腹部立位片时对结肠仔细观察，对家属要讲明遇到结肠癌时的多种手术方式、术中困难、手术效果、并发症等，术前充分准备，减少术后的家属不理解及医患纠纷。笔者体会几点：①积极完善术前常规检查；②纠正水、电解质酸碱平衡，恢复有效循环血量；③有效的抗生素抗感染；④纠正低蛋白血症；⑤吸氧、胃肠减压、灌肠、备血等常规治疗；⑥加强会诊，控制合并症；⑦评估手术耐受性和手术时机。
　　治疗中老年结肠癌性肠梗阻，笔者认为手术切除肿瘤是唯一有效的方法，但首先是安全解除梗阻，恢复肠道通畅，其次是根治肿瘤。术中应根据患者的自身状况、病变范围和浸润程度、肠管扩张及水肿程度、污染程度、耐受性，采取个体化手术方案。体会概括为：①右半结肠癌性肠梗阻肿瘤切除后手术方式均可达到一期吻合，不能切除肿瘤的行捷径手术；②对于左半结肠癌所致肠梗阻者，是一期切除手术还是分期手术，存在分歧，根本原因是一期手术后能否保证吻合口不发生瘘，早期多采用分期手术，安全性提高了，但分期手术的切除率及5年生存率降低了，增加癌细胞扩散种植的机会，延误根治，且住院时间延长，并发症增加，二次手术机会少了。应注意以下几点：①改善围手术期患者全身状况，加强抗炎支持；②术中彻底减压灌洗肠道，减少腹腔污染；③正确判断肠管活力；④保证吻合口血运，做到无张力，无扭转，吻合口大小合适；⑤腹腔放置多根引流管，术后肛管排气等，加上术后的TPN支持，明显增加了一期吻合的手术例数及安全性。
　　在基层医院，因经济、文化程度、设施及经验等的限制，中老年结肠癌性肠梗阻的诊治存在一定的困难，且并发症多、存活时间短、死亡率高，有待于不断的学习和改善。
4 参考文献
[1] 陈孝平,汪建平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:2.
[2] 黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:1026.
[3] 欧阳正晟,何  云,潘文春.急性左半结肠癌根阻48例诊治体会[J].中国普通外科学杂志,2004,13(4):310.