中西医结合治疗结核性胸膜炎

摘　要：结核性渗出性胸膜炎是临床最常见的一种结核性胸膜炎，主要症状除具有结核中毒症状外，最典型的就是：胸痛、胸闷、气短。故探讨有效的治疗方法，使胸水吸收快，后遗症少，是多少代预防治疗结核病医务工作者不断探索追求的目标。

关键词：中西医 结核性胸膜炎
1 一般资料
　　15例中，男性14例，女性1例；年龄17～40岁；病程7～30天。全部病例均符合结核性渗出性胸膜炎诊断标准，患者均有不同程度的恶寒、发热、气急及胸腔积液体征。全部病例均经胸片及B超确诊。
2 治疗方法
　　采用自拟柴葛葶苈陷胸汤加减。基本方为柴胡15g、黄芩18g、半夏10g、枳壳15g、葛根18g、葶苈18g、白芥子10g、椒目10g、郁金15g、大枣15g、生姜3片、瓜蒌30g。痰饮胸水多加桂枝、猪苓、泽泻、车前子；饮邪化热加银花、连翘、浙贝母；胸痛瘀阻加三七、郁金、桃仁、红花、皂角刺、丹参；体虚加黄芪、百合、沙参。每日1剂水煎服，10日为1个疗程。
　　同时常规应用异烟肼、链霉素、乙胺丁醇及强的松。强的松用量开始时为30mg/日，待毒性症状减轻后剂量递减，至6～8周停药。
3　治疗结果
　　临床痊愈(4周内胸液完全吸收，症状消失)者13例；好转(过4周胸液少量包裹未吸收，症状明显减轻)者2例。
3.1 典型病例
　　马某，男，32岁，1997年3月6日初诊。患者因恶寒发热、咳嗽、右胸痛、盗汗，证见胸脘痞闷，纳少乏力，低热胸痛，舌淡苔薄黄，脉细沉滑。体检：体温39.5°C，脉搏120次/min，呼吸30次/min，血压14.6/9.3kPa，面色潮红，右胸胁间饱满，语颤减低，叩诊浊音，呼吸音明显减低至消失，舌红苔白，脉弦数。X线胸片报告：右侧胸腔积液；淋巴细胞90%；血沉：108mm/h；乙肝标志物：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，肝功能：ALT64U/L，AST80U/L。常规抗炎、抗痨；中医证属饮停胸胁，气滞络阻，治以泻肺逐饮，和解清热，利气通络。患者病属悬饮，系肺失宣畅，少阳枢机失利，饮停胸胁所致。拟柴葛葶苈陷胸汤加银花、连翘、浙贝母、车前子、猪苓、泽泻，并用西药如前述。治疗10日后体温恢复正常，胸脘痞闷消失，精神及饮食转佳，但右胁时有隐痛。上方去银花、连翘、浙贝母、猪苓、车前子、泽泻，加三七、丹参、桃仁，续服1月余。经2次抽液，20天胸液完全吸收，诸症消失，复查肝肾功能正常，带抗痨药出院。考虑乙肝及抗痨药肝损伤所致，上方去葶苈子、桂枝、服用1周症状消失，复查肝功能正常。随访至今未复发。
4 讨论 
　　结核性胸膜炎临床常见，国内外对此常规采用西医化疗，对包裹性胸腔积液采取保守治疗效果差。而祖国医学在这方面却有比较好的优势，在西医化疗基础上结合中医辩证施治，疗效明显优于西医治疗。中医对此早有记载及治疗方法。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》中说:“病悬饮者，十枣汤主之”。黄芪、党参、白术、黄精、茯苓、当归、丹参等药具有补气、健牌、补血、活血提高机体免疫力作用。在临床中我们在西医化疗基础上结合中医辩证施治，针对①年轻体壮、病史短、一派实证之患者采用“十枣汤”加减(甘葱、芫花、大韩、大枣等)；②对年老体弱、心肺功能差患者，应用“五苓散”酌加健脾、补肾、益气利水之药(猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝、甘草、商陆、党参、赤勺等)；③对病史较长、胸水分隔包裹者应用化痰祛瘀、理气和络之膈下逐瘀汤加减(桃仁、丹皮、赤勺、延胡索、当归、川芎、红花、全括篓、川贝、甘草等)。 结核性性胸膜炎患者大多由于就诊晚、延误治疗等易引起胸膜粘连肥厚或形成包裹性胸腔积液，其机理是胸水中大量纤维蛋白沉积于胸膜上，形成胸膜肥厚，从而影响胸水的回吸收，长时间包裹不吸收易形成结核性脓胸，导致开胸手术治疗。现代药理研究证实红花、丹参等药能提高纤维蛋白溶解酶的活性，促进纤维蛋白的溶解，阻止纤维蛋白沉积于胸腔，防止胸膜粘连增厚的形成。临床实践证明中西医结合治疗该病，能加快胸水吸收、减少包裹性积液、胸膜粘连、肥厚等后遗症的发生，使病人临床症状及早改善，缩短疗程、节省费用。