腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石142例分析

摘　要：目的：探讨腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆总管结石的治疗效果。方法：本样本回顾分析腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石患者142例临床资料。结果：患者均顺利完成手术，I期缝合胆总管85例，胆漏2例，引流后痊愈；留置T形管者57例。手术时间60～100 min，术后进食平均时间为24 h，可进流质饮食，术后24 h下床活动，72 h拔除腹腔引流管，142例均痊愈出院，无严重并发症发生。结论：腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石安全、有效，值得临床进一点推广应用。

关键词：腹腔镜；胆道镜；胆总管结石
　　胆总管结石是胆道外科的常见病，其病情复杂，传统治疗方法主要是开腹行胆道探查取石术，手术时间长，创伤大，术后并发症较多，结石易复发，还可造成胆道出血、胆管损伤等并发症[1]。腹腔镜和胆道镜的普及使该病的微创治疗成为可能，本科2008年10月～2009年12月开展腹腔镜联合胆道镜胆道取石手术142例，现将治疗结果报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：胆总管结石患者142例，男62例，女80例，年龄25～76岁，平均53.5岁。均通过病史、症状、体征、B超、CT或MRI确诊。胆囊结石并胆总管结石130例，单纯胆总管结石12例；患者均有右上腹疼痛病史，黄疸或黄疸史患者109例。术前排除肝内胆管结石、狭窄、肿瘤、排除急性梗阻化脓性重症胆管炎，不伴有其他不能耐受手术的疾病。
1.2  方法：患者均采用气管插管静脉复合麻醉，取仰卧位反Trendelenburg体位，常规四孔技术建立气腹，脐部10 mm Trocar为置镜孔，引入腹腔镜器械，于右腋前线，锁中线肋缘下l cm置入一个5 mm Trocar，剑突下2 cm 置入一个10 mm Trocar，为操作孔。先解剖胆囊管及胆囊动脉，并用钛夹或血管夹夹闭，逆行游离胆囊至胆囊管，暂不切除胆囊以利寻找胆道。用电钩解剖肝十二指肠韧带浆膜层，根据解剖标志辨认胆总管，如能抽出胆汁则确认为胆总管。以弯剪刀或电凝钩沿穿刺孔纵向切开胆总管前壁1～2 cm．切开位置应选择在胆囊管与胆总管交汇处，该处的胆管壁血管分布少，腹腔镜视角好[2]。胆道镜通过肋缘下戳孔入腹，进入胆总管，探查肝内胆管、肝总管以及胆总管有无结石、狭窄或新生物，发现结石后抓钳或用取石网篮套出。取出困难者置入常规取石器械试取或用钬激光碎石，取出的结石放入收集袋．导尿管冲洗胆管，再行胆道镜检查有无残石，并观察胆管末端通畅情况是否留置T形管，不留置T形管者，打结器缝闭；留置者，置入T管，打结器缝闭胆总管。常规镜下胆囊切除，于肋缘下戳口引出T管，注入生理盐水检查胆总管有无渗漏，置入腹腔引流管于温氏孔，由腋前线戳口引出，并分别予以固定，结束手术。
2 结果
　　所有患者均顺利完成手术，I期缝合胆总管85例，占59.86%（85/142），胆漏2例，占2.35%（2/85），引流后痊愈；留置T形管者57例，占40.14%（57/142）。手术时间60～100 min，术后进食平均时间为24 h，且术后24 h能下床活动，72 h拔除腹腔引流管。142例均痊愈出院，无严重并发症发生。 
3 讨论
　　胆总管结石是胆道外科的常见病，目前治疗方式主要有传统的开腹手术、LC术前或术后的EST、腹腔镜胆总管探查术（LCDE）。随着胆管影像诊断技术的进步，新型器械的应用，腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石的适应证不断扩大，且具有创伤小、恢复快、美容等特点，本资料中162例患者手术时间60～100 min，均痊愈出院，无严重并发症发生。EST虽然可以有效地清除胆总管结石，但却面临着括约肌切开的并发症，如胰腺炎、穿孔及出血，后期并发症有十二指肠乳头狭窄、慢性胆管细菌移位、频发胆管炎等，且有4.4%～10%的失败率，临床应用受到限制。LCDE保持Oddi括约肌的完整性，减少并发症发生。但并非所有胆总管结石患者都适合腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石，镜下达到微创的治疗效果，手术前病例选择很重要。①单纯胆总管结石伴或不伴胆囊结石，胆总管略扩张者，近期内无严重的急性胆管炎发作史，术前均常规行ERCP检查，了解结石分布情况及胆管扩张程度；②胆总管中、下段单个结石，直径＜2.0 cm，结石个数不能太多；③相对禁忌证：无慢性萎缩性胆囊炎及胆总管癌变者、坏疽性胆囊炎、无急性化脓性、无胆总管狭窄、无Mirizzi综合征、无LC的禁忌证，结石直径＞2 cm。
　　总之，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石是一种安全有效的方法，与传统的胆囊切除加胆总管切开取石术比较，运用腹腔镜联合胆道镜微创手术治疗胆总管结石改变了过去胆道手术并发症术后恢复时间长的状况，该术式具有创伤小、切口感染率低、术后康复快、手术时间短、住院时间短、腹腔脏器粘连轻、可行胆总管一期缝合等诸多优点[3]。随着微创技术的发展必将为广大患者和医生接受并作为首选的治疗方案。
4 参考文献
[1] 石景森,禄韶英.胆道外科微创技术的现状与展望[J].中国微创外科杂志,2006,6(1):8．
[2] 李国详,李彦良,苟  新,等.十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合治疗胆结石（附20例报告）[J].山东医药,2008,48(6):29.
[3] 薛忠海.秦明放胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗的现状[J].中原医刊,2007,34(11):54.