中医内科学临床见习教改方法初探

　　中医内科学是一门连接中医基础理论、中医诊断、中药方剂与中医临床实践的桥梁学科，涉及中医五脏六腑等不同系统的疾病，与中医临床联系密切，是引导学生从“医学生”走向“医生”的重要一环。其中，如何引导学生掌握临床诊疗思维无疑是中医内科学临床见习教学的重点和难点。

　　然而，现有的中医内科学教学模式难以适应目前我国中医药事业发展的需要。尤其是理论与实践相脱节，使现行的课程体系显出不足。主要表现在以下几个方面：①课程理论教学时数高，中医内科学的理论教学仍按照教材编写的顺序采用分章节课堂讲授的方式，内容中部分与其他学科重复，而课堂讲授时主要以教师为中心，以传输大量理论知识为主，忽略了学生的主观能动性，学生负担过重，接受知识是机械的、被动的，不能掌握有效的学习方法，难以对疾病的病因病机、诊断、辩证和治疗进行较好的理解和掌握。②课程中基础与临床缺乏紧密的联系与渗透，缺乏灵活性，内容枯燥，不能有效的进行知识拓展，学生学习兴趣不浓，以应试为主要目的，忽视了对学生的中医思维能力和辨证论治能力的培养。在进入临床后，因患者疾病复杂多变，使学生往往感到无从入手，进而产生严重的畏难情绪，甚至对中医学习产生抵触情绪。③实践课时过少，一学期仅3次见习教学。由于中医内科学教材按照不同的脏腑进行编排，见习课程多固定分布于课程前期某一章节之后，使得在临床见习时难以恰好见到相关典型案例，无法将临床的实际情况与教材内容紧密结合，理论与实践相脱节。此外，患者的病情一般都比较复杂，多是涉及多个脏腑的疾病，学生在见习时遇到课堂没有讲授过的脏腑疾病时难以抓住要点。这些问题不仅严重影响了中医内科临床教学效果的提高，更对培养具有中医临床思维的中医医师产生不利的影响。因此，如何根据中医内科学的特点，建立适用于临床实际的临床教学模式，引导学生从课堂到临床思维的转换，对于培养合格的中医医师具有重要意义。笔者结合自己课堂教学过程及临床带教中的体会，对《中医内科学》临床见习的教学方法进行初步探讨。

　　1见习前置

　　中医学是一门与临床实践结合非常密切的学科，古人即有“熟读王叔和，不如临证多”的训所以尽可能早、尽可能多的让学生接触临床是学好中医内科学的重要手段。在学习中医内科学课程之前，学生已在课堂系统地学习了中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学等基础课程，已经基本完成了中医主干课程的学习，所欠缺的就是将所学习的内容串联起来应用到临床的能力。而中医内科学本身属于一门临床学科，课程内容本身比较枯燥，单凭课堂上讲授，学生往往不感兴趣。在我们的课堂教学和临床实践中也发现，很多学生难以将患者的临床症状与中医内科学中所描述的“证候特征”进行对应，对于舌象、舌苔的判断更是存在很大的差异。因此，在学习中医内科学之前，即开始一阶段的临床见习有助于学生对既往学习的知识进行一个直接、感性的接触。通过直接接触病人，对已经学过的中医望闻问切四诊的技能可以直接应用，进而加深理解一些中医特定的症状名词，如“五心烦热”、“咳声重浊”等；对中医常见的病种也有了感性认识，使学生对疾病产生好奇，带着好奇心再去上课，效果将会事半功倍。所以，中医内科学的临床见习时间宜早不宜晚，在课堂前，或者同时开始，边上课边临床，在保证现有课时数量的情况下，适当减少理论课程讲授的课时，增加临床见习，对于学生更好地理解中医对疾病的认识，把握疾病发生发展的病因病机起到重要作用。

　　2增加医案讨论

　　医案作为中医典籍的重要组成部分，包含了大量古今医家丰富的临床经验。同时，流传下来的医案也是历代医家治疗成功的真实案例，是学生了解临床的重要窗口。因此，通过阅读分析医案，是学习中医临床思维和历代名医经验的重要方式。选用古今名家医案作为案例教学的内容，对于引导和培养学生阅读古今医籍的兴趣和习惯，了解古今医家的临证思路，拓宽对于中医临床的认识和思维，提高专业素质具有重要意义。我们在实践中，认为在医案讨论教学中应注意以下几点：

　　2.1医案真实可信  医案的选择必须真实可靠，对于中医的治疗过程和效果才能具有说服力，也才能展现辨证的准确性。

　　2.2医案要有完整性  由于选择的医案主要用于本科生的教学讨论，因此医案的选择必须具有完整性，而不能选择描述过于简单，甚至需要根据医案来推测患者主症、病因病机的医案。完整的医案能够明确反映出疾病发生、发展、治疗结果，能够使学生从病案中获知有关疾病的病因病机演变的全过程及治疗后疾病的转归，有利于使学生对疾病的辨证论治建立起全面的认识。

　　2.3医案的典型性  要选择能够与中医内科学教材相匹配的典型医案，才能使学生加深课堂知识的理解。中医内科学教材中对于每个病进行辨证分型主要以单证为主，对于证型和病因病机的讲解偏于简单，便于学生理解和记忆。但是，由于临床疾病的复杂性和多样性，在病案中的辨证分型不容易找到与教材相对应的案例。而学生还处在一个初学的状态，对于病案的理解和分析能力有限，为了更好地促进学生对于疾病病因病机、辨证分型和诊断治疗的理解，在选取病案时宜选用与教材结合的比较好的病案，由浅入深，逐渐深入，可以加深学生对于疾病的认识。

　　2.4师生结合  医案教学不同于课堂知识的讲授，师生的结合是提高教学质量的重要手段。通过教师和学生共同讨论，尤其是学生的自主分析和讨论，写出病案的诊断、辨证分析、治则治法及处方用药，并由其它学生做出点评分析。这样可以充分调动学生的学习积极性，增加学习爱好，培养其运用所学的知识进行分析问题、解决问题的能力。可以使过去教师单向讲授的被动模式转换为教师与学生双向沟通的积极教学模式。

　　3循序渐进培养学生临证水平

　　中医学本科生进行中医内科学临床见习对刚刚从基础课学习阶段步入临床课程的学习，尽管在基础学习阶段有过《中医诊断学》等部分课程的见习，但是尚不系统、全面。因此，在进行中医内科学临床见习时应该注重见习的循序渐进，逐渐培养学生的临证水平。在临床带教中注意到：学生在刚开始进行临床见习时，问诊的技巧不高，问题不能抓住重点，问病史不够深入全面，比如问到患者“发热”时，并未对发热的热型、热度、持续时间、起病原因、有无恶寒等进行询问，以致在辨证时无法分辨外感发热还是内伤发热。因此，在带教时首先注重培养学生采集病史的能力，要求学生在课余时以“十问歌”为基础，将中医问诊的内容进行仔细全面的回顾，引导学生从“医学生”向“医生”的转变，从教材中学习疾病的症状到自己采集可靠的病史和症状。中医四诊中，舌诊和脉诊的主观性最强，学生掌握起来也最难，其中尤以脉诊为甚。然而，诊脉是一个中医医生必备的临床技能之一，在临床辨证及鉴别诊断中起到非常重要的作用。因此，我们在临床见习时，首先要求学生多多体会正常脉象，只有对正常脉象有很深的印象，才能对“病脉”有深刻的理解。学生多处于20岁上下的年龄，多数身体都很健康，因此，我们尤其鼓励学生经常互相体会彼此的脉象。在见习时，对典型的舌象、脉象进行认真的体会，―使学生对舌脉诊的文字认识转化到感性认识。处方用药-中医临证的最后一环，也是最关键的一环。而遣方用药最关键的是要能够对患者的病情有全面的认识，能够正确的分析患者的病因病机、标本虚实。因此，从学生见习开始，我们就鼓励学生在独立采集病史之后，对患者的病情进行分析，用病因病机解释患者现有的症状。这样一方面能够使学生在分析的过程中认识到病史采集的是否完善，另一方面能使学生从病因病机一症状的对应上不断完善对疾病的认识，进而提高处方用药的水平。

　　4结语

　　中医内科临床见习教学是培养高质量中医药人才不可或缺的环节，对于中医院校的教学医院培养出熟练掌握中医理论及技能的中医药人才尤为重要。通过在教学方式方法方面的不断改革和完善，充分发挥学生作为教学主体的作用，有效调动了学生学习的主观能动性，激发了学生的学习兴趣。同时通过改革，改变了以往教师讲、学生听的教学习惯，引导学生逐渐掌握了中医内科临床思维方式，培养学生正确的望闻问切的方法、辨证思维及处方用药的能力，使学生对未来的临床工作更有兴趣，更有信心。在今后的教学实践过程中，还需要我们不断地完善中医内科临床见习的带教方法，为培养学生的临床思维和临床实践能力打下坚实的基础。

    作者：程彬彬、郭玉玉、孟永斌、刘群（第二军医大学附属长海医院中医肿瘤科，上海 200433）