《中医内科学》学习要点

　　1熟记病证概念，注意鉴别诊断

　　中医内科学各论中，各病证首先介绍各病证的概念。如癭病是由于情志内伤、饮食及水土失宜，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前所引起的，以颈前喉结两旁结块肿大为主要特征的一类疾病。从这个概念我们知道了瘿病的病因是情志内伤、饮食及水土失宜，病机是气滞、痰凝、血瘀壅结颈前，临床特征是颈前喉结两旁结块肿大。通过熟记病证概念有助于对全篇的学习。

　　中医内科所属病证的诊断，就目前大多数病证而言，主要依靠病证的概念来诊断。因此在学习过程中必须熟记每个病证的概念，这不仅有利于该病证的诊断，同时亦有利于各病证间的鉴别诊断。如泄泻与痢疾均有大便次数增多，而泄泻是大便次数增多，粪质清稀，甚至如水样为特征的病证。痢疾是以歧痛、里急后重、下痢赤白脓血为主证的疾病，中医诊断这两个病证不仅主要依据大便化验是否有脓球（当然可结合大便化验做参考），而是看患者大便次数增多时，是否有里急后重，大便是否夹有脓血。再如，感冒与外感咳嗽，均有外感表证亦均可见咳嗽，上述症状，诊断外感咳嗽还是感冒，就要看患者的突出症候，感冒以卫表不和为主要病机，故以恶寒发热、头痛、身痛为其主要表现，咳嗽以肺失宣肃，肺气上逆为主要病机，故以咳嗽为突出表现。只要清楚各病证的概念，病证间的鉴别诊断也较易掌握。

　　2抓住病机关键，掌握总体治则

　　病机就是疾病变化发展的机理，不同的病证各有其不同的病理变化。内科疾病存在着邪正斗争、阴阳失调、升降失常等疾病共同的病机，又有脏腑、气血、津液、经络等病理改变，故各病证的病机错综复杂。但要掌握总体治疗原则。如虚劳的病机关键是脏腑亏损，气血阴阳不足，故确立补益为总体治则，临床在进行补益的时候，根据病理属性的不同，分别采用益气、养血、滋阴、温阳的治疗方法，同时密切结合五脏病位的不同而选用方药。再如，呃逆的病机关键是胃气上逆动膈，故总体治则是和胃降气平呃，在辨证治疗的同时，常加用降气平呃的药物。如丁香、柿蒂、旋覆花、代赭石、刀豆子之类以提高疗效。

　　3掌握辨证论治，抓住特征性证候

　　《中医内科学》各论学习中的一个重要部分，就是掌握各病证的辨证论治，这就要求掌握各病证的辨证要点。如厥证辨证首先要辨虚实，这有助于进行急救。胁痛的辨证应注意辨气血，积证辨证应注意初、中、末三期，这些对治疗都有积极的指导意义。同时要求掌握每个病证的常见证型、治法及代表方剂。如胃痛常见寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、瘀血停滞、胃阴亏虚、脾胃虚寒等七型，如果熟悉了这七型的主证、治法及代表方，就有一个辨证思维的框架，通过望、闻、问、切四诊收集临床资料，进行综合分析判断，看属于胃痛中哪个证型或接近哪个证型，或是两个证型兼而有之，从而确立治法选择方药，不至于临诊茫然，不知从何人手。如眩晕，肝阳上亢型眩晕，伴耳鸣、头痛且胀，面时有潮红，急躁易怒；气血亏虚型眩晕，动则加剧，劳累即发，面色苍白，心悸少寐；痰浊中阻型眩晕，头重如蒙，胸闷恶心，苔白腻广肾精不足型眩晕，少寐多梦，健忘，腰膝酸软，遗精耳鸣。实际上特征性证候，即该型主病机引起的证候，肝阳上亢型眩晕，即眩晕伴肝阳上亢证候，抓住这一点，证型辨证就容易了，且可举一返三。如肝阳上亢型头痛即头痛伴肝阳上亢证候。

　　4经常前后联系，注意融汇贯通

　　《中医内科学》有49个病证，276个证型，其中有些类似证型在多个病证中出现，重复率最高的是归脾汤证。在血证中鼻衄的气血亏虚型、吐血的气虚血溢型、尿血的脾不统血型、紫瘢的气不摄血型、心悸的心血不足型、不寐的心脾两虚型、郁证的心脾两虚型、眩晕的肝血亏虚型、内伤发热的血虚发热型，均用归脾汤作为证型主方，出现率竟达9次之多，从这些证型可以看出归脾汤适应的主证是：心血不足，脾气亏虚的心脾两虚证，凡心血不足而致的心悸、失眠、眩晕及脾不统血而致的鼻衄、吐血、尿血、紫紫瘢等均可选用。虽然齿衄、便血等未列归脾汤证型，在临床上只要患者属心牌两虚，仍可选归脾汤治疗。这是“异病同治”的一个具体体现。如哮证、喘证、虚劳中的肾阳虚型，消渴下消肾阳偏虚型，痰饮支饮脾肾阳虚型，内伤发热中的阳虚发热均用金匮背气丸治疗。济生肾气丸在臌胀、淋证、水肿的肾阳虚中用得较多。经过这样的比较对这两个方的主证及在各病证中的具体运用就更明确了。一个方剂在多个病证中作为主方这种情况在中医内科学中较多，如藿香正气散在泄泻外感风寒型，呕吐外邪犯胃型及霍乱轻证均作为主方，保和丸在胃痛、呕吐、泄泻、政痛的饮食积滞、食滞胃肠等型中均作为主方。在学习过程中，要注意本学科内容前后的联系与比较。使自己对内科学常用方剂的适应症更明确，而不是死记硬背每个证型的主方。

　　5注意阅读医案，认真临床实线

　　中医内科学具有很强的实践性，要求学生掌握本学科的基本理论、基本知识和基本技能，在毕业时能独立处理内科常见病多发病。因此作为中医专业的学生来说，适当选读一些医案，一方面有助于巩固所学的知识；另一方面有助于开拓思路，提高辨证分析能力。对于刚学内科学的同学来说《蒲辅周医案》、《黄文东医》案等名老中医医案和现在各种中医期刊上报导的医案都可适当选读。临床实习是中医内科学的重要学习阶段，此阶段学习要求主要有两点：一是通过临床实习，巩固和加深理解已学到的理论知识；二是通过临床实习，奠定良好的中医内科临床基本功。在临床学习过程中，要系统复习学过的知识，并认真临床实践，虚心向带教老师学习，提高处理内科常见病、多发病的能力。

　　作者：秦琬玲/江西中医学院（南昌 330006）