如何学习中医内科学

　　中医内科学富有理论性和鲜明的实践性。因此，在教与学两方面，都必须贯彻理论联系实际的原则，深研理论，加强实践，才能达到较好的教学效果和学习效果。由于中医内科学内容丰富，各个病证均可独立成篇，每个病证之辨证论治又各有不同，往往使初学者望书兴叹，颇费心思而难以学好，故本文从教与学的角度，谈谈如何学好中医内科学。

　　1一病一议，掌握规律：

　　内科病证名目繁多，经历了一个由繁而简的过程。如《内经》记叙的内科病证达二百余种；东汉张仲景《金匮要略》确立了杂病脏腑经络辨证论治体系，提出了近四十种内科疾病之辨证论治，隋、巢元方《诸病源侯论》则记载了内科病证一千余种，至近代，作为中医院校教材使用的《内科学》则选择了常见病、多发病50余种，而近年出版的《实用中医内科学》则记载了一百二十个病证，如此众多的学习内容，要求在教学大纲规定的有限的学习时间内学完学好，确非易事。因此，在学习方法上，应抓住内科学体裁的特点，一病一议，各个击破，掌握规律。

　　如何掌握规律？即要掌握各个具体病证的发生发展及其治疗规律，并可用扼要的文字归纳出来以帮助理解和记忆，例如：

　　感冒：由外感风邪，肺卫不宣所致，当以疏风宜肺为大法，可用荆芥，防风、杏仁、银花、菊花等轻清之品，故可归纳为：“感冒多因外感因，风邪袭表肺不宣，疏风宣肺为大法，轻而扬之随证施。”

　　又如咳嗽，有外感内伤之分，五脏六腑病变均可致咳，但必有肺气上逆的共同病机，治多以宣降肺气之品，可用止嗽散化裁。故可归纳为：“五脏六腑可致咳，肺气上逆总相同；外感内份分虚实，宣降肺气止嗽宜。”

　　再如水肿，前人有丰富的理论认识与治疗经验。可归纳为：“水泛肌肤水肿成，标肺肾本制在脾，阴水阳水两大类，利水消肿随证施。”此四句言明水肿之病因病机，分类及总的治则。可进一步归纳其具体的分型论治：“湿热壅盛疏凿饮，水湿二五（五皮饮合五苓散）风水婢（越婢汤）脾阳不振实脾饮，肾阳虚弱真武宜。”

    或者可结合学过的经典著作，从某些有代表性的条文入手领会某些疾病之论治规律。如黄疸：“黄家所得，从湿得之。”故“治黄不利小便，非其治也”，如痰饮，“当以温药和之”，以苓桂术甘汤为代表，则提示本病之病机是阳微阴盛，水湿不化，聚而成饮。淋证：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，故提示治疗上当以养阴清热通淋。

　　凡此等等，一病一议，抓住各个病证之发生发展及其治疗规律，这是学好中医内科学的基本方法和基本要求。

　　2纵横比较，求同析异：

　　辨证论治是中医学的特点，也是中医内科学的核心和学习的重点。因此，在学习过程中，应紧紧围绕这一重点，深刻理解，纵横比较，求同析异，才能灵活掌握而不为书本所拘。

　　在熟悉教材内容的基础上，将辨证论治的有关具体内容分类比较，可采用下列几种方法。

　　2.1古今比较法：将历代医家至现代中医有关疾病辨证论治的主要观点进行历史比较。如关于水肿之治疗：唐宋以前偏于采用攻下法；宋代严用和《济生方》提出温肾法（济生肾气丸）与实脾法（实脾饮），补前人之未备；至清代李中梓《证治汇补》则强调采用汗、下、渗、清、燥、温等因势诱导，辨证论治；现代中医则从治疗慢性肾炎水肿的实践经验，突出活血化瘀、清热解毒，提高了疗效，通过古今比较，有一幅历史性的“总画面”，既有助于学者牢固地掌握有关理论，更可从中受到启发：实践出真知，不仅要继承前人的经验，更要敢于突破前人之框框，发展祖国医学。

　　2.2鉴别比较法：中医强调辨证，首先是鉴别。具体到中医内科学之内容分析，鉴别比较具体两个层次：一是病证之间的横向的鉴别比较，亦即鉴别诊断，如哮证与喘证、呃逆与噎膈、水肿与臌胀、淋证与癃闭、肋痛与胸痛、中风与厥证、癫证与证、痹证与痿证等，须从各个病证之定义、诊断依据人手进行鉴别分析：二是同一病证中有关证侯类型之纵向的鉴别诊断，如哮证之发作期与缓解期、喘证之实喘与虚喘、黄疸之阴黄、阳黄及急黄，水肿之阴水与阳水，淋证之五淋鉴别等，既有相同的症侯表现，又有各自的临床特点，既是辨证的重要内容，又是进一步分型治疗之前提。故善于运用鉴別比较法，才有可能抓住主要的辨证要点。

　　2.3比较分析法：对某一事物某一环节不同的侧面进行比较分析，从而发现不同类事物中的相同之处，或同类事物中的不同之处，求同辨异，从而加深对该事物之认识和理解。在内科学习中，通常有两个层次之比较分析法。

　　a 病机证治之比较分析。如感冒与外感咳嗽，均多由风寒或风热之邪致病，都可见风寒型与风热型，可谓病机与证型相同，但由于病机重点不同，前者偏于外邪袭表，后者以外邪犯肺为主，故症状主次不同，固而有不同之诊断，治法与代表方剂亦异耳：又如胃院痛，肋痛、腹痛均可见肝郁气滞型，治当疏肝解郁、理气止痛，但具体之治疗方药又不尽相同，此异病同治，同中有异也。

　　b 证型判断之比较分析，目前之教材，为便于学习掌握，多辨病分型，一病数型论治。在各个证型之间，往往有一定的内在联系而不易鉴别。如水肿之临床证型，其中有水湿浸溃与脾阳不振两个证型，是教学的一个难点，但若认真地进行比较分析，则可化难为易。

    全身水肿，舌质淡白：水湿浸溃型——阳水、实证、病程短；脾阳不振型——阴水虚证、病程长

    头面肿甚、肢体困倦——通阳、利水——胃苓散、五皮饮

    腰以下肿肾、手足不温——温脾、利水——实脾饮

　　同时，对于某些单个证型之判断分析、应抓住主要之依据、才能防止辨证失误，如寒性腹痛之辨证，可见下述表现

    ①腹中作痛、遇寒加重、得热则舒，苔白脉紧。

　　②腹痛急暴、喜温喜按、溲清便溏。

　　③少腹拘急冷痛，脉沉而紧。

　　④脐中痛不可忍，形寒怕冷，喜温喜按。

　　⑤腹中冷痛，手足逆冷，身痛恶寒。

　　⑥腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐。

　　其中，a是主要的辨证依据，为寒性腹痛的共同表性，具有定性之辨证意义。其余各项由于腹痛之部位或症状特点不同，具有定位意义。如a+b则为寒邪内盛型腹痛，当用正气灭香散温中散寒；a+c则为寒凝肝脉之腹痛，当用暖肝煎温肝散寒；a+d则为阴寒内盛之腹痛，当用通脉四逆汤温阳散寒通脉；a+e则属表里俱寒之腹痛，宜用乌头桂枝汤温里解表；a+f则属阴寒上逆之腹痛，宜用附子梗米汤散寒降逆。

　　通过纵横比较，辨析异同，有助于学者掌握内科疾病之诊断及鉴别诊断方法，掌握临床辨证之要点，打下牢固的内科理论基础。

　　3学用结合，熟练生巧：

　　前人曰：“熟读王叔和，不如临症多”。说明理论结合实践的重要性。在课堂理论教学中，按教学大纲要求，都将安排一定时间比例的临床见习，其目的是要求学生进一步深化巩固在课堂上书本上学到的理论知识，加强中医内科基本功训练，提高分析问题和解决问题的能力，促进智力开发。因此，必须重视临床见习的实践机会，学用结合，严格训练，熟练则能生巧，知常达变。

　　在临床见习中，其中最主要的关键环节是，掌握辨证论治的步骤与方法。要求能把以往学过的中医基础理论、诊断学、中药学、方剂学等理论知识融汇贯穿，并能把八纲辨证、卫气营血辨证、六经辨证、病因辨证、脏腑经络辨证等各种辨证方法融为一体，灵活运用。尽管内科各个病证均有具体的诊治要点，但如果不善于将其它各科的知识综合归纳，灵活变通，则往往事倍功半，难以提高。因此，尽快掌握辨证论治之步骤与方法就显得极其重要。关于辨证论治之步骤，可归纳为下述“六步法”：1、抓主症，四诊合参；2、明诊断，掌握规律；3、详辨证，病机为要；4、定治则，知常达变；5、议方药，谨守“四对”；6、析疗效，总结提高。（详见罗仁：“辨证论治的步骤与方法”一文，载于陕西中医函授，1987年第3期至于辨证论治之方法，一要掌握具体病证之诊治要点；二要灵活选择运用中医的各种辨证方法，如八纲、卫气营血、六经、病因辨证、脏腑经络辨证等；三要掌握各种辨证方法之共性，即病机辨证的方法：包括辨病因、辨病位、辨病性、辨病势的病机四辨方法。只有掌握辨证论治之步骤及其方法，才能举一反三，结合临床见习病例反复练习，熟练生巧、知常达变，在理论与实践的结合上，真正学好中医内科学。

　　以上介绍了学习中医内科学的方法。归纳起来，是“一议二比三练”：通过一病一议，掌握各个病证之发生发展与证治规律：将各篇内容从各个不同角度相互比较分析，求同辨异，才能牢固地掌握内科基本理论；同时，要结合实践，掌握辨证论治之步骤与方法，反复练习，娴熟运用。

　　作者：罗仁（广州第一军医大学  510515）