胰腺内分泌肿瘤的诊断和外科治疗

　　摘要目的：探讨胰腺内分泌肿瘤（pancreaticendocrinetumours，PET）的临床特点，藉以提高临床诊治水平。方法：对我院1973年1月至2006年12月收治的77例PET患者的临床、病理资料进行回顾性分析。结果：本组女性46例（59.7%）；功能性PET占72.7%；良性为81.8%。术前B超和CT检查发现65例（84.4%）有胰腺占位病变；单发肿瘤位于胰头、体、尾部，分别为18.2%、28.6%和45.5%；多发肿瘤6例。肿瘤最大径8cm。所有病例均得到病理检查，显示胰岛素瘤43例（55.8%），胃泌素瘤7例，胰高血糖素瘤5例，血管活性肠肽瘤1例，余21例为无功能PET。2例胃泌素瘤合并甲状旁腺瘤，为Ⅰ型多发性内分泌瘤。胰高血糖素瘤表现为游走性坏死性红斑、大泡性皮损和糖尿病。血管活性肠肽瘤表现为腹泻和低钾血症；无功能PET主要症状为反复中上腹隐痛。手术治疗PET的主要术式为肿瘤局部切除术（53例，68.8%）。手术后43例胰岛素瘤患者中，39例血糖恢复正常；胃泌素瘤、胰高血糖素瘤和血管活性肠肽瘤患者的术后症状均有缓解或完全消失。胰漏是主要的术后并发症。结论：PET发病隐匿，根据B超和CT检查可明确肿瘤的位置。最终诊断根据病理检查。本病预后明显好于胰腺癌，因此一旦明确诊断，应争取彻底切除肿瘤。恶性PET伴转移者的术后病死率较高。

　　关键词：胰腺内分泌肿瘤，诊断，外科治疗，预后

　　中图分类号：R657.51文献标识码：A文章编号：1006-1533（2014）04-0003-05

　　胰腺是人体内同时具有外分泌与内分泌功能的腺体，胰腺内分泌肿瘤（pancreaticendocrinetumors，PET）的胚胎来源于胰岛的APUD（amineprecursoruptakeanddecarboxylation）细胞，故也称为胰岛细胞瘤。根据其是否分泌特殊的过量激素可分为功能性与无功能性两大类。已知胰岛内含有10多种分泌不同激素的细胞，这些细胞可形成不同的肿瘤，按其分泌的激素在临床上呈现多种综合征[1]。本文回顾性分析我院77例手术和病理证实的PET患者的临床资料，探讨PET的临床特点，冀希提高对PET的诊治水平。

　　1临床资料

　　1.1一般情况

　　我院外科1973年1月-2006年12月收治的经手术及病理证实的PET患者77例，其中胰岛素瘤43例，胃泌素瘤7例，胰高血糖素瘤5例，血管活性肠肽（vasoactiveintestinalpeptide，VIP）瘤1例，无功能性PET21例；男31例，女46例，男女比例1：1.5；年龄16～71岁，平均年龄（41.3±6.5）岁。

　　1.2临床表现

　　77例患者均有临床症状（表1）。43例胰岛素瘤患者中，表现为反复发作性意识障碍22例（51.2%），头晕18例（41.9%），抽搐5例（11.6%），多食、易饥、易渴2例（4.7%）；7例胃泌素瘤患者表现为顽固性多发性溃疡4例（57.1%），腹泻2例（28.6%），合并甲状旁腺瘤2例（28.6%）；5例胰高血糖素瘤患者都表现为游走性坏死性红斑和大泡性皮损，伴有糖尿病4例，消瘦3例；1例VIP瘤患者表现为腹泻和低钾血症；21例无功能性PET患者中，表现为反复中上腹隐痛11例（52.4%），腹胀6例（28.6%），腹部包块6例（28.6%），腰背痛4例（19%），发热2例（9.5%），消瘦2例（9.5%），恶心呕吐7例（33.3%），病程从1月到16年。

　　1.3肿瘤情况

　　77例患者均经手术和病理证实为PET，其中恶性14例（功能性10例，非功能性4例），良性63例（功能性46例，非功能性17例）。单发肿瘤位于胰头14例，胰尾35例，胰体22例，胰多发瘤6例（最多1例发现多发瘤7个）占7.8%；肿瘤直径0.5～8cm，其中大于2cm者35例，占45.5%；良性肿瘤中，实质性肿瘤49例，囊性14例，均有完整包膜，恶性肿瘤均为实质性肿瘤，其中有包膜者8例，无包膜者6例。

　　1.4实验室检查

　　43例胰岛素瘤患者有以下的实验室检查变化：①血糖43例胰岛素瘤患者发作时血糖均0.3；③口服糖耐量试验37例糖耐量降低，呈低平曲线；43例呈早期低血糖，呈正常糖耐量曲线；④饥饿试验30例禁食24～36h激发低血糖，13例禁食48～72h，并于终止禁食前2h增加运动，也激发了低血糖。

　　7例胃泌素瘤患者有以下的实验室检查变化：①测定胃酸增加：7例胃泌素瘤患者空腹基础胃酸分泌均>25mmol/h；②促胰液素激发试验阳性：5例静脉注射促胰液素2u/kg，血胃泌素值在10min内升高超过200pg/ml。

　　5例胰高血糖素瘤患者有以下的实验室检查变化：①血浆胰高血糖素测定：患者血浆胰高血糖素均>500pmol/l；②血清氨基酸测定：3例血清氨基酸浓度下降；③胆固醇和甘油三酯：2例血胆固醇和甘油三酯降低。

　　1例VIP瘤患者有以下的实验室检查变化：①血浆VIP>20pmol/L；②血电解质检查为低血钾、代谢性酸中毒、高血糖、高血钙。

　　1.5影像学检查

　　77例患者均行超声和CT检查，其中66例发现胰腺有占位病变，占84.4%，8例行MRI发现占位病变，3例行DSA发现异常，3例未发现有占位病变（表2）。

　　1.6手术情况

　　77例患者均接受手术治疗。脾胰体尾切除术17例（22.1%），肿瘤局部切除术53例（68.8%），胰十二指肠切除术7例（9.1%），术中均做活检。病理、肿块大小、数量及手术情况见表3。术后并发症：胰漏17例（22.1%），假性囊肿2例，切口感染2例。

　　1.7术后治疗

　　43例胰岛素瘤患者中，4例胰岛素瘤患者术后血糖未恢复正常，继续药物治疗（二氮嗪及链佐星等）；7例胃泌素瘤患者术后，溃疡及腹泻等临床症状消失，短期应用生长抑素、质子泵抑制剂进一步巩固疗效；5例胰高血糖素瘤患者手术后仍药物治疗（生长抑素及氨基酸），皮疹明显改善且未再复发，但胰高血糖素及血糖水平较术前无明显下降；14例恶性患者中有7例伴有肝转移，10例给予化疗（氟尿嘧啶、丝裂霉素、表柔比星），2例予以介入治疗。

　　1.8随访

　　77例患者中，2例仍在住院治疗，随访63例良性患者27～420个月，均存活良好。14例恶性患者随访时间为5～280个月，其中7例仍存活，5例因肝转移复发死亡，2例因其他疾病死亡。

　　2讨论

　　PET多数为良性，少数恶性。分为功能性与无功能性两大类。通常以其分泌之激素命名，其症状也因之而异，有些胰腺内分泌肿瘤并无临床症状，称无功能性胰岛细胞瘤，可能是所分泌之激素生理作用不明显或肿瘤虽制造但不分泌激素的原因[2]。文献报告，就所有胰腺内分泌肿瘤而言，恶性者约15.0%，有11.5%为多发瘤。肿瘤有散发型与多发性内分泌瘤两种，前者约占88.5%，多为单发性，其中以胰岛素瘤最常见，占60.0%～90.0%[3]，由B细胞形成。其次是胃泌素瘤，由A1细胞形成，占20.0%，常常多发，可发生于胰外，以十二指肠和胃壁多见。其他少见的胰岛细胞瘤是胰高血糖素瘤，由A细胞形成，VIP瘤，由D1细胞形成，另有生长激素释放抑制素瘤，由D细胞形成等。无功能性PET通常很大，甚至可超过10cm。2.1诊断

　　胰岛素瘤临床主要表现为低血糖综合征，血清胰岛素升高。低血糖发作常伴随病程延长而频繁，发作时间延长，低血糖程度加重，甚至餐后也可诱发低血糖。多伴有身体逐渐肥胖，记忆力、反应力下降。本组胰岛素瘤43例，占55.8%，具有明显的Wipple三联征表现[4]，肿瘤好发部位为胰体、尾部，通常较小，大多小于2.0cm，辅助检查很难发现，本组有3例胰岛素瘤B超和CT及DSA均未发现异常，手术探查显示肿块较小；胰岛素瘤可单发或多发，本组最多的1例在胰体、尾部发现了7枚大小不等的肿瘤。

　　胃泌素瘤常常多发，可发生于胰外，以十二指肠和胃壁多见，临床表现为难以治愈的消化道溃疡。是为Zollinger-Ellison综合征[5]。本组7例胃泌素瘤表现为顽固性多发性溃疡者4例，占57.1%，另有2例合并甲状旁腺瘤，为Ⅰ型多发性内分泌瘤，占28.6%。

　　胰高血糖素瘤70.0～80.0%为恶性，早期症状含糊，常由于初发症状为皮肤损害而误诊。临床表现为高血糖、糖尿病、低氨基酸血症、顽固性皮损。其皮损很有特征性，为游走性坏死性红斑，一般认为与糖代谢异常引起低氨基酸血症有关。临床上常根据皮损特征考虑到本病。本组5例胰高血糖素瘤中，4例为恶性，占80.0%。

　　VIP瘤罕见，该病有严重的顽固性腹泻和低钾，可见血浆VIP值的升高。本院发现的1例为女性，有典型的临床表现和VIP值增高。

　　无功能性PET起病缓慢，一般无特异性临床症状，后期可因肿瘤生长和胰周浸润及远处转移引起如腹痛、消瘦、黄疸等症状。往往在腹部已可触及肿块或出现压迫症状时才就诊，因此病程较长。无功能性PET的肿瘤通常很大，甚至可超过10cm，故B超和CT是比较好的检查手段，本组无功能性PET中，最大的超过8cm，B超和CT诊断率为100.0%，以反复中上腹疼痛为首发症状者占52.4%。恶性率19.0%，低于国内外的报道[6，7]。这可能与本病目前没有统一的良、恶性诊断标准有关。王宝贵等[8]认为镜下肿瘤内神经、血管及包膜侵犯作为恶性诊断标准较为恰当。

　　2.2鉴别诊断

　　①胰岛素瘤由于其较典型的CT表现以及具有特征性的临床症候群和实验室检查结果，不难作出正确诊断。但应注意那些不能发现肿瘤的低血糖症与癫痫、脑血管意外、癔病、精神分裂症及其他病因所致的低血糖症相鉴别，高度怀疑胰岛素瘤时可考虑剖腹探查。②由于功能性PET无论良、恶性均为多血管性、富血供肿瘤，所以CT表现为增强扫描早期（肝动脉期）肿块显著强化呈高密度结节，高于周围正常胰腺。本组56例功能性PET的CT增强后，49例肿瘤在动脉早期即有明显的增强，病变边界均较清晰，占87.5%。与报道相仿[9]。③对于无功能性PET，B超、CT虽能明确定位，却较难与胰腺癌或后腹膜肿瘤鉴别，往往需术后病理检查。④无功能性PET的病理组织学与功能性PET很难区别。⑤胃泌素瘤表现为顽固性多发性溃疡，常合并其他内分泌肿瘤，依据胃酸的测定和促胰液素激发试验，B超、CT能明确定位，可与消化性溃疡鉴别。

　　2.3治疗

　　①手术切除肿瘤，如果术前未明确肿瘤部位而高度怀疑内分泌肿瘤，可行手术探查。②手术有禁忌证、拒绝手术以及术后未缓解或复发者，可药物治疗，长效生长抑素类药物能抑制正常胰岛细胞的分泌，也能抑制胰岛素瘤分泌胰岛素；苯妥英钠及心得安对胰岛素分泌有一定的抑制作用；肾上腺皮质激素也可减轻症状。药物治疗同时应注意增加餐次，多吃含糖多脂的食物，必要时加用肾上腺皮质激素以防低血糖发作。③不能切除或已有转移的恶性PET，可用化疗或介入治疗，50.0%的患者获缓解或延长存活时间[10]。本组手术切除率100.0%，其中有12例恶性PET术后予以化疗和介入治疗。

　　文献报道，部分PET术后患者仍有临床症状发生，这可能与术中遗留微小肿瘤未能切除或存在探查难以发现的胰岛细胞增生。本组有4例胰岛素瘤切除后患者还有轻度低血糖发生，可能与此有关。

　　2.4随访

　　本病预后明显好于胰腺癌，因此一旦明确诊断应积极争取彻底切除肿瘤。即使是恶性PET，手术切除后联合辅助治疗，许多患者症状可明显改善或消失，生活质量及生存期都有显著提高。但恶性PET伴转移者，其术后病死率较高。本组5例死亡患者均有肝转移。作者：蔡端，张延龄，本文来自《中华内分泌外科》杂志